Que Es La Anemia Hemolítica Adquirida: Tipos Y Causas

Las Anemias Hemolíticas Adquiridas 

se producen por la destrucción prematura de los hematíes circulantes, ante la cual la médula ósea responde aumentando la producción de hematíes a diferencia de las congénitas, son consecuencia de situaciones adversas que aparecen después del nacimiento.

Para su estudio, las anemias hemolíticas adquiridas se clasifican en dos grandes grupos: las adquiridas de mecanismo inmune y las adquiridas de mecanismo no inmune.

Las adquiridas de mecanismo inmune

La destrucción de los eritrocitos por acción de componentes plasmáticos relacionados con el sistema inmunitario: inmunoglobulinas (auto-anticuerpos), complemento o agentes medicamentosos inmunógenos.

 En todos los casos, el proceso tiene lugar en la membrana del eritrocito, y su resultado es una lesión irreversible de la misma, con lisis eritrocitaria (hemolisis). La hemolisis puede tener lugar en el propio sistema vascular (hemolisis intravascular) o en el sistema mononuclear fagocítico, por eliminación prematura de los eritrocitos lesionados (hemolisis extravascu lar). Las anemias hemolíticas de mecanismo inmune pueden clasificarse en cinco grupos:

1.      Anemia hemolítica autoinmune

Esta producida por auto-anticuerpos o anticuerpos generados por el organismo contra-antígeno propio; en este caso, los presentes en la membrana eritrocitaría Su desarrollo se atribuye a una alteración funcional del sistema inmunitario, y constituye la causa más frecuente de hemolisis adquirida en la práctica clínica. En la mitad de los casos, aproximadamente, aparece en el curso de una enfermedad inmune o de un síndrome linfoproliferativo.

En el 50%, aproximadamente, de los casos aparece espontáneamente, es decir, sin causa aparente (AHAI idiopatica), mientras que en el resto lo hace en el curso de una enfermedad de base (AHAI secundaria). La expresividad clínica de la AHAI es variable, y se halla relacionada con el mecanismo de la hemolisis que, a su vez, depende del tipo del autoanticuerpo (IgG, IgA, IgM), de su concentración en plasma (titulación) y de si posee o no capacidad para fijar el complemento.

Los autoanticuerpos más frecuentes son de tipo IgG, seguidos del tipo IgM, siendo excepcionales los de tipo IgA o IgD. Para actuar, se fijan a la superficie de la membrana eritrocitaria sensibilizando los eritrocitos y facilitando su eliminación por los macrófagos del sistema retículo endotelial (SRE). 

Los anticuerpos IgG se fijan a receptores de la membrana de los macrófagos mediante su fragmento Fe, mientras que los anticuerpos IgM carecen de receptores celulares donde fijar su fracción Fe y su acción depende fundamentalmente de la activación del complemento. Una de las características de los autoanticuerpos es que su actividad depende de la temperatura, por lo que pueden clasificarse en tres grandes grupos:

1. Autoanticuerpos calientes, Se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo (37 °C), son de clase IgG y la hemólisis es predominantemente extravascular. Puede ser idiopática o secundaria. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso diseminado y otras enfermedades autoinmunes,  leucemia linfocitica crónica, linfomas con actividad exclusivamente hemolítica a 37 °C.

2. Autoanticuerpos fríos o crioaglutininas, son los que reaccionan mejor con su antígeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan normalmente en el suero pero carecen de significación clínica. Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en el suero. Suelen ser de clase IgM, aunque´se han descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez, IgG. Con capacidad aglutinante y hemolítica entre 0 y 20 °C.

3. Autoanticuerpos bifásicos, que se fijan a la membrana eritrocitaria a baja temperatura y producen hemolisis a temperatura corporal (37 °C). Se conocen como hemolisinas de Donath-Landsteiner.

 Reacción hemolítica postransfusiona.l Esta producida por anticuerpos contra antígenos presentes en la membrana de los eritrocitos de un donante no compatible, administrados mediante la transfusión de sangre.

La hemolisis transfusional inmediata es la complicación más temible de la transfusión sanguínea. Consiste en la destrucción de los eritrocitos transfundidos por anticuerpos presentes en el plasma del receptor, y va acompañada de la activación de los mediadores de la inflamación y la coagulación. Clínicamente, se manifiesta por fiebre de aparición brusca, escalofríos, dolor lumbar y abdominal, opresión precordial, disnea, vómitos y diarreas. Casi siempre existe hemoglobinuria (orinas), lo cual constituye una manifestación de la hemolisis intravascular masiva.

En los pacientes sometidos a anestesia, los síntomas precoces pueden pasar desapercibidos, siendo el primer signo de incompatibilidad la hipotensión o la hemorragia difusa en el campo operatorio. La incompatibilidad en el sistema ABO se debe casi siempre a errores en la identificación de las muestras extraídas para las pruebas de compatibilidad o del paciente en el momento de la transfusión.

El riesgo de cometer estos errores es particularmente elevado en los Servicios de Urgencias, en los que es frecuente la transfusión simultánea a varios pacientes en situación crítica. La medida aislada más eficaz para prevenir la incompatibilidad ABO es la realización de una última comprobación del grupo del paciente y de la unidad de sangre en la cabecera del enfermo, justo antes de iniciar la transfusión. 

El tratamiento se dirige a la corrección del shock y a la prevención de la insuficiencia renal. Es imprescindible mantener una buena hidratación y un flujo urinario superior a 100 mL7h, lo que se consigue habitualmente con manitol en perfusión continua y furosemida.

La hemolisis transfusional retardada  se produce en individuos inmunizados por una transfusión previa cuando se someten a una nueva transfusión con eritrocitos incompatibles y Estos individuos suelen tener concentraciones del anticuerpo tan pequeñas que, generalmente, son indetectables con las pruebas habituales de compatibilidad.

Aunque los casos típicos se caracterizan por una caída inexplicable de la concentración de hemoglobina a los 4-10 días de la transfusión, acompañada de ictericia y fiebre, lo habitual es que la hemolisis sea tan lenta que pase inadvertida, o sólo se sospeche al comprobar el escaso rendimiento de la transfusión. La prueba de Coombs directa es positiva, y en el suero o en el eluido se encuentra el anticuerpo responsable de la incompatibilidad.

3.      La Enfermedad Hemolítica Del Recién Nacido (EHRN) obedece a un fenómeno de inmunización materna por antígenos de grupo eritrocitarios (Rh y/o ABH) procedentes del feto (aloinmunización). En la EHRN, los eritrocitos fetales son destruidos por anticuerpos maternos generados durante el embarazo por incompatibilidad feto-materna.

La aparición de la EHRN puede ser precoz (a partir del cuarto mes de gestación) o tardía (próxima al parto).

 La aparición precoz de EHRN da lugar a formas clínicas muy graves consistentes en hidropesía fetal por anasarca fetoplacentaria intrauterina, con pérdida del feto (aborto) o parto prematuro de un feto muerto o que fallese poco después del parto.

La aparición tardía es la forma más frecuente (70-80% de casos) y puede evolucionar hacia formas leves o moderadamente graves de EHRN. Los niños que sobreviven a esta situación pueden presentar secuelas graves de la enfermedad, como sordera, espasticidad, coreoatetosis o deficiencia mental.

Su diagnostico Se basa fundamentalmente en la realización de la PAD o PAI en una muestra de sangre del recién nacido, ambas pruebas serán positivas debido a la presencia de anticuerpos fijados en los eritrocitos o circulantes en el plasma, respectivamente. Debe identificarse el grupo sanguíneo, tipo de Rh, presencia de anticuerpos fijados a los eritrocitos (PAD) y determinación de concentración en sangre de hemoglobina y bilirrubina indirecta.

El tratamiento de la EHRN puede ser preventivo  o paliativo. El tratamiento preventivo pretende evitar la aparición de la aloinmunizacion, mientras que el paliativo tiene como finalidad reducir la producción de anticuerpos maternos contra el feto. El primero, consiste en la administración a la madre de gammaglobulina anti-D (Rhlg) que previene contra el efecto inmunitario de los eritrocitos Rh+ del feto antes de que estos entren en contacto con la sangre materna (inmunización pasiva).

4.      Anemia hemolítica inmunomedicamentosa (AHIM) es poco frecuente y puede confundirse fácilmente con la AHAI común debido a que la PAD suele ser positiva. La AHIM se ha asociado con la administración de ciertos medicamentos muy empleados en la práctica clínica (penicilina y a-metil DOPA, entre otros) y cuya acción puede realizarse a través de tres mecanismos diferentes: mecanismo del hapteno, mecanismo del neoantigeno y mecanismo autoinmune o desconocido.

La superficie eritrocitaría puede ser causa de una PAD positiva, sin reacción hemolítica acompañante (mecanismo de la adsorción de proteínas no inmunes). Este efecto se atribuye a que las cefalosporinas favorecen la adsorción de diversas proteínas (albumina, complemento, inmunoglobulinas y otras) sobre la superficie de los eritrocitos, y facilitan la positivización inespecífica de la PAD. Este fenómeno, no obstante, carece de trascendencia clínica.

Mecanismo del hapteno, en este mecanismo, el medicamento, o alguno de sus derivados, se fija intensamente a la membrana eritrocitaria y actúa como hapteno, es decir, se une al anticuerpo sin que éste contacte directamente con ninguna estructura eritrocitaria. La penicilina es el prototipo de medicamento que actúa a través de este mecanismo, aunque pueden hacerlo también otros como, por ejemplo, la cefalotina, isoniacida, quinidina, eritromicina, tetraciclinas, estreptomicina, carbromal, cisplatino, ciclofenilo y bromodiacetilurea.

Mecanismo del neoantigeno, constituye un mecanismo mucho menos frecuente que el anterior, y obedece a la formación de un antígeno nuevo cuando el medicamento interacciona con la superficie del eritrocito. Los fármacos que actúan a través de este mecanismo son ciertos antialgicos bien conocidos como la fenacetina, el paracetamol y el acido acetiIsalicilico (AAS), y también la quinidina, quinina, acido paraaminosalicilico (PAS) y la rifampicina.

Este mecanismo de acción, totalmente diferente al del hapteno, explica el que pequeñas dosis del medicamento puedan producir intensas crisis hemolíticas y, debido a ello, este cuadro clínico suele presentar la gravedad de un síndrome hemolítico agudo con intensa hemoglobinuria y, ocasionalmente, insuficiencia renal.

Mecanismo autoinmune. En este mecanismo el medicamento parece actuar sobre el sistema inmunitario provocando la formación de autoanticuerpos que actúan directamente contra la membrana eritrocitaria, como sucede en la AHAI.

5.      Hemoglobinuria paroxística nocturna  (HPN) es la denominación, más bien pintoresca, que se ha dado a una enfermedad cuya manifestación clínica puede variar desde una discreia anemia normocitica y moderadamente regenerativa a una pancitopenia grave por aplasia de la medula ósea.

La HPN tiene su origen en una mutación somática adquirida. Cuya consecuencia es un defecto de membrana consiente en un aumento de su sensibilidad al efecto litico del complemento plasmático. Se trata, por tanto, de un trastorno infrecuente situado a nivel de la célula madre pluripotente, cuya manifestación clínica predominante es la anemia crónica, aunque puede cursar también con leucopenia, plaquetopenia o incluso pancitopenia como expresión periférica de una aplasia grave de médula ósea.

Dado el carácter clonar de la HPN, la gravedad del cuadro clínico no depende solo de la intensidad de la hemolisis sino también de la posible existencia de leucopenia y trombocitopenia o de la frecuencia e intensidad de los fenómenos tromboticos venosos. La HPN afecta a ambos sexos, y su mayor incidencia suele observarse entre los 30 y los 40 anos. Clínicamente, es polimorfa y puede cursar con predominio de una u otra sintomatología, según el grado de afectación de las diferentes líneas celulares.

Su diagnostico En cualquiera de sus formas de presentación clínica (predominantemente hemolítica, pancitopenica o trombotica), la sospecha clínica de HPN puede confirmarse mediante un conjunto de determinaciones complementarias entre las que destacan las siguientes:

·         El hemograma muestra generalmente una anemia moderada, con ligero descenso del número de leucocitos y/o plaquetas. Aunque la anemia suele ser normocitica y normocroma, la existencia de ferropenia asociada puede manifestarse por una microcitosis e hipocromia.

·         Los reticulocitos suelen hallarse aumentados durante la fase activa de la enfermedad y normales, o solo ligeramente elevados, durante la fase crónica. Cuando la HPN se asocia con insuficiencia medular (aplasia medular o hipoplasia) se aprecia reticulocitopenia.

·         El examen de la medula ósea resulta muchas veces anodino, pero casi siempre presenta signos que pueden ser orientativos. Así, en las formas de predominio hemolítico, se aprecia un patrón hipercelular con un aumento de la serie eritropoyetina (eritroblastos ortocromaticos) en la que se observan algunos rasgos morfológicos de diseritropoyesis o megaloblasticos.

·         Las pruebas de laboratorio específicas que resultan útiles en el diagnóstico de HPN pueden clasificarse en directas e indirectas. Las pruebas indirectas son las más comúnmente empleadas en la práctica clínica, y consisten en demostrar los efectos del trastorno de membrana (hemolisis intravascular, aumento de la sensibilidad al complemento y alteraciones asociadas en leucocitos y plaquetas). Las pruebas directas consisten en demostrar la existencia del defecto (análisis citofluorometrico de los antígenos CD55 y CD59 en eritrocitos y leucocitos).

·         La prueba de la hemolisis en suero acidificado (prueba de Ham-Dacie) consiste en incubar a 37 °C los eritrocitos frente al propio suero acidificado y frente a un suero normal homologo, también acidificado. La positividad viene dada por la existencia de hemolisis en ambos casos, y obedece a la activación de la via alternativa del complemento por efecto del pH. Existe otra enfermedad en la que también puede observarse positividad de la prueba de Ham-Dacie (diseritropoyesis congénita tipo II o HEMPAS), pero solo frente a un determinado número (10-15%) de sueros homólogos y nunca frente al propio.

No existe tratamiento especifico de la enfermedad, por lo que cuando es necesario, debe recurrirse a tratamientos paliativos. Entre ellos, destacan la fluidoterapia y la hiperhidratacion, que deben acompañarse de la administración de concentrados de eritrocitos lavados cuando la concentración de hemoglobina en sangre desciende por debajo de 90 g/L o cuando existen episodios agudos de hemoglobinuria. En la HPN, las transfusiones tienen como único objetivo paliar el efecto de la anemia, mientras se está a la espera de poder aplicar tratamientos más específicos.

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS NO INMUNES

Constituyen un grupo de anemias hemolíticas de etiología muy variada y, aunque menos frecuentes que las AHAI, son fácilmente distinguibles de ellas tanto por su comportamiento clínico como por la negatividad de la prueba de Coombs. Todas las anemias hemolíticas incluidas en este grupo obedecen a una agresión extrínseca de los eritrocitos, excepto el caso de la HPN, debida a un defecto adquirido de la membrana eritrocitaria.

Hemolisis mecánica

Los eritrocitos se ven sometidos a importantes fuerzas de cizallamiento, que resisten fácilmente gracias a su gran capacidad de deformación. En determinadas circunstancias, no obstante, la presencia de lesiones del sistema vascular puede alterar la dinámica circulatoria hasta el punto de producir su fragmentación o hemolisis mecanica. Las causas de la hemolisis mecánica son, en realidad, muy diversas, aunque pueden clasificarse en dos grandes grupos: las lesiones del corazón y grandes vasos, y las lesiones de pequeños vasos y microcirculacion.

Anemia hemolítica mecánica por lesiones cardíacas y de grandes vasos

•          Prótesis valvulares sintéticas
•          Valvuloplastias y trasplante valvular
•          Suturas y reparaciones intracardíacas (parches deTeflón)
•          Valvulopatías no operadas (aórtica o mitral)
•          Estenosis aórtica
•          Rotura del seno de Valsalva
•          Reparaciones quirúrgicas de grandes vasos
•          Coartación aórtica
•          Fístula arteriovenosa
•          Síndrome de Kasabach-Merrit
•          Hemangioendoteliomas
•          Circulación extracorpórea
•          Hemodiálisis
•          Tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot

Hemolisis tóxica

Sustancias toxicas u oxidantes que, cuando penetran en el organismo (por inhalación, vía digestiva o parenteral), pueden actuar directamente sobre la membrana eritrocitaria y producir hemolisis (origen exógeno). Otras veces, las sustancias toxicas u oxidantes proceden del propio organismo como consecuencia de algún trastorno metabólico adquirido (hipofosfatemia, hiperlipemia, uremia y otros) o congénito.

Hemolisis toxica de origen exógeno

Las sustancias toxicas que pueden ingresar en el organismo y causar hemolisis destaca ciertos compuestos, algunos de origen medicamentoso, cuya actividad intensamente oxidante puede explicar que, en algún caso, su administración pueda producir hemolisis.

Otros compuestos tóxicos son los metales pesados, como el plomo, cuya intoxicación crónica da lugar al saturnismo, el arsénico de los gases que pueden inhalar los trabajadores de refinerías metálicas, el oxigeno molecular cuando se inhala a máxima concentración (hemolisis de los astronautas) o cuando el agua penetra por vía respiratoria o parenteral (choque osmótico).

En el caso del agua, solo produce hemolisis cuando los eritrocitos circulantes entran en contacto directo con la hipotonía plasmática creada por el exceso de agua intravascular. Esto sucede en sujetos que sufren una entrada masiva de agua dulce (no agua de mar, que tiene el efecto contrario) por vía respiratoria, con inundación de los alveolos (ahogamiento).

Finalmente, el veneno de víboras (serpiente venenosa) contiene una enzima (fosfolipasa A) que, liberada en el plasma, descompone los fosfolipidos de la membrana eritrocitaria en lipoderivados que, a su vez, deshacen la unión entre fosfolipidos y colesterol, y producen una desestructuración global de la misma, con intensa hemolisis intravascular e insuficiencia renal aguda.

Sustancias con actividad hemolítica sobre eritrocitos normales

SUSTANCIAS CON POTENTE ACCIÓN OXIDANTE

Medicamentos

•          Sulfonamidas
•          Sult'onas (dapsona)
•          Nitrofurantoína
•          Sulfasalazina
•          Salicilatos (ácido p-aminosalicílico)
•          Fenazopiridina
•          Fenacetina
•          Sustancias tóxicas

Hemolisis por infecciones o parásitos

La hemolisis de tipo intravascular se caracteriza por la presencia de abundantes microesferocitos en sangre periférica. Otro microorganismo cuya infección puede ocasionar una anemia hemolítica es el bacilo gramnegativo Bartonella bacilliformis, que se adhiere a la superficie externa del eritrocito sin penetrar en el.

El cuadro clínico se caracteriza por una intensa anemia, con adenomegalias y fiebre elevada (fiebre de Oroya).

El diagnóstico puede realizarse con facilidad mediante el examen morfológico de la extensión de sangre que, junto con una acentuada eritroblastosis, muestra la presencia del parásito fijado a la superficie externa de los eritrocitos.  La anemia hemolítica adquiere gran relevancia clínica cuando el parásito penetra de alguna forma en el interior del eritrocito, ya que facilita su rotura o la fagocitosis por el SMF.

Entre los parásitos que penetran en el interior de los eritrocitos destacan dos protozoos: Plasmodium en sus diferentes variedades P. malariae, P. ovale, P. vivax o P. falciparum causante del paludismo o malaria, y B. microtti que provoca la babesiosis.

El diagnóstico, además de las características del cuadro clínico, debe basarse en el antecedente del contacto previo con áreas endémicas y en la observación del parásito en la extensión simple de sangre  o mediante gota gruesa.

Hiperesplenismo

Es un tipo de trastorno que hace que el bazo destruya rápida y prematuramente células sanguíneas.

Cuando el bazo aumenta de tamaño (esplenomegalia), aumentan también sus funciones culling y pitting con lo que suele producirse una mayor retención de células sanguíneas.

 Aunque la principal manifestación de este fenómeno suele ser la anemia (anemia y esplenomegalia de la hipertensión portal, por ejemplo) no es infrecuente la coexistencia de leucopenia y trombocitopenia con lo que, en algunos casos, puede observarse un cuadro clínico de pancitopenia por hiperesplenismo.

Causas de hiperesplenismo

ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS

•          Esferocitosis hereditaria
•          Eliptocitosis congénita
•          B-talasemia mayor
•          Anemia falciforme

CITOPENIAS INMUNES

•          Púrpura trombopénica inmune (PTI)
•          Neutropenia inmune
•          Anemia hemolítica autoinmune

INFECCIONES

•          Mononucleosis infecciosa
•          Endocarditis bacteriana subaguda
•          Paludismo
•          Esquistosomiasis
•          Tuberculosis miliar
•          Leishmaniasis
•          Brucelosis

SÍNDROMES INFLAMATORIOS CRÓNICOS

•          Lupus eritematoso sistémico (LES)
•          Artritis reumatoide (síndrome de Felty)
•          Sarcoidosis

SÍNDROMES CONGESTIVOS

•          Cirrosis hepática
•          Trombosis de la vena porta
•          Obstrucción de la vena esplénica
•          Síndrome de Budd-Chiari
•          Insuficiencia cardíaca congestiva

ENFERMEDADES INFILTRATIVAS

•         Linfomas
•          Tricoleucemia
•          Policitemia vera
•          Mielofibrosis idiopática
•          Enfermedad de Gaucher
•          Enfermedad de Niemann-Pick
•          Amiloidosis
•          Glicogenosis

TUMORES Y QUISTES ESPLENICOS

MECANISMO IDIOPATICO

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