El carcinoma hepatocelular (HCC) es el cáncer primario más
común en el hígado, y responde por más
de 90% del cáncer primario en hígado, generalmente
se asocia con cirrosis y cursa asintomático en su etapa inicial.
En todo el
mundo, el HCC ocupa el quinto lugar, así como el tercero como causa de muerte
relacionada con cáncer. En Estados Unidos, 18 510 nuevos cánceres de hígado y
conducto biliar intrahepático se esperan en 2006, con un estimado de 16 200
muertes.
Es el
cáncer que más frecuentemente se diagnostica en regiones de alta incidencia
como es Corea donde la relación hombre mujer es de 8:1. Se considera que
aproximadamente un millón de nuevos casos se diagnostica cada año y un número
similar morirá por hepatocarcinoma. La distribución mundial del cáncer hepático
no es uniforme en todo el mundo, la mayoría de los casos se presentan en el Este
de Asia y África donde le corresponde el 90 % de los cánceres hepáticos.
El HCC
es una enfermedad heterogénea en términos de etiología y asociaciones
subyacentes con variación geográfica significativa en su distribución en todo
el mundo. Se presenta más frecuentemente en el sureste asiático y el África
subsahariana. La prevalencia de HCC en estas áreas es más de 100/100 000 de
población, mientras que en Europa y Estados Unidos se estima en 2-4/100 000 de
población.
FACTORES DE RIESGO
Algunos de los factores de riesgos asociados a esta
enfermedad.
1. HBV
2. HCV
3.
Alcohol
4. Aflatoxina B
5. Hemocromatosis
6. Deficiencia de antitripsina α1
7. Tirosinemia hereditaria
8.
Porfiria cutánea tarda
9.
Enfermedad de Wilson
10.
Cirrosis biliar primaria
11.
Anticonceptivos orales
12.
Esteatohepatitis no alcohólica
PATOLOGÍA
Los
HCC se presentan desde lesiones bien diferenciadas hasta lesiones anaplásicas
sin diferenciar. A nivel macroscópico pueden ser de tipo ganglionar, masivo o
difuso. La variante fibrolamelar de HCC habitualmente se presenta en pacientes
jóvenes y es más común en mujeres. Habitualmente no está asociado con HBV o HCV
y cirrosis, y tiende a tener un mejor pronóstico. Rara vez se puede ver una
variante mezclada HCC-colangiocarcinoma.
Los
dos componentes celulares pueden estar separados, adyacentes uno con otro, o de
lleno mezclados.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La
mayoría de los cánceres del hígado en su inicio son totalmente asintomáticos,
en etapas avanzadas generalmente presentan dolor localizado al hipocondrio
derecho con irradiación al hombro del mismo lado que se acompaña de ictericia,
hipostenia, hipodinamia, pérdida progresiva de peso, hepatomegalia, ascitis,
equimosis, signos de insuficiencia hepática y ocasionalmente sangrado del tubo
digestivo.
DIAGNÓSTICO
El
diagnóstico de HCC se puede dificultar, y a menudo requiere el uso de
marcadores séricos, una o más modalidades de imagen, y confirmación
histológica. Si el diagnóstico de HCC es considerado, se debe adquirir una
historia cuidadosa para preguntar acerca de factores de riesgo potenciales para
HCC, así como historia familiar de enfermedad hepática hereditaria. Un
cuidadoso examen físico debe enfocarse en hallazgos de hepatomegalia, masa
hepática, y otros signos de cirrosis. Habitualmente se llevan a cabo recuentos
sanguíneos completos, pruebas de función hepática, serología HBV/HCV, tiempo de
protrombina, y fetoproteína alfa (AFP) sérica. Debido a la ausencia de síntomas
patognomónicos y de la reserva funcional grande del hígado, el HCC con
frecuencia se diagnostica de forma tardía durante su curso. Para pacientes con
cirrosis subyacente con infección crónica por HBV o HCV, el diagnóstico de HCC
a menudo se sospecha con una elevación en el nivel sérico de AFP o la aparición
de una nueva lesión hepática en el ultrasonido. Un estudio con rastreo de CT
del hígado y/o imagenología de resonancia magnética (MRI) debería intentarse
para mejor caracterización de las lesiones.
En pacientes cirróticos, cualquier nódulo
dominante sólido hipervascular con aumento de intensidad en la señal T2,
presencia de invasión venosa, o elevación de AFP asociada debería considerarse
como HCC a menos que se compruebe otra cosa. Si se va a realizar resección
quirúrgica, podría no ser necesaria una biopsia preoperatoria para confirmar el
diagnóstico si la lesión es característica y muy sospechosa para HCC. La
biopsia conlleva un pequeño riesgo de dispersión de tumor en la cavidad de la
aguja y aumenta las complicaciones en pacientes cirróticos.
Para
pacientes no cirróticos, el diagnóstico de HCC debe considerarse para cualquier
lesión hepática que no es claramente un hemangioma o hiperplasia ganglionar
focal. En ausencia de pistas específicas para diagnóstico, la biopsia sería
apropiada. La AFP es una glucoproteína que normalmente se produce durante la
gestación por el hígado fetal y el saco vitelino con una vida media de
aproximadamente seis días. La AFP es el marcador más habitual en HCC y está
elevada en aproximadamente 80% de pacientes con HCC. También se puede ver la
elevación sérica de AFP en el embarazo, con tumores de origen gonadal, y en
pacientes con infección crónica de HBV o HVC sin HCC. No todos los HCC secretan
AFP, y se pueden ver concentraciones séricas de AFP normales hasta en 20% de
ellos. Para pacientes con HCC, aquellos con hepatitis viral subyacente tienen mayor
probabilidad de experimentar elevación de AFP que aquellos con enfermedad
alcohólica.
La sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la AFP sérica
en el diagnóstico de HCC dependen de las características de la población en
estudio, el valor de corte elegido para establecer el diagnóstico, y el
estándar de oro utilizado para confirmar el diagnóstico. Utilizando un valor de
corte >20 ng/ml, se tiene una sensibilidad de aproximadamente 60% y una especificidad
de 90%. Desafortunadamente, la AFP sérica tiene un bajo valor predictivo
positivo, en particular en una población con baja prevalencia de HCC.
ESTADIFICACIÓN SISTEMA
TNM
Tumor primario (T)
Tx: El
tumor primario no puede evaluarse.
T0: No
hay prueba del tumor primario.
T1:
Tumor solitario sin invasión vascular.
T2:
Tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples que no pasen de 5 cm.
En diámetro.
T3:
Tumores múltiples de más de 5 cm o tumor
que invade venas hepáticas o portales.
T4:
Tumor con infiltración a órganos adyacentes además de la vesícula biliar o
perforación del peritoneo visceral.
Ganglios
linfáticos regionales (N)
Nx: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a
distancia (M)
Mx: No puede evaluarse la presencia de metástasis a
distancia.
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia.
ETAPAS CLÍNICAS
Etapa clínica I: T1 N0 M0
Etapa clínica II: T2 N0 M0
Etapa clínica IIIA: T3 N0 M0
Etapa clínica IIIB: T4 N0 M0
Etapa clínica IIIC: Cualquier T. N1 M0
Etapa clínica IV: Cualquier T. Cualquier N. MI
TRATAMIENTO
El tratamiento del hepatocarcinoma plantea un problema
realmente serio por la frecuencia con que se acompaña de cirrosis hepática y
como consecuencia hipertensión portal, e insuficiencia hepática secundaria, lo
que hace en muchas ocasiones imposible llevar a cabo un tratamiento quirúrgico
radical. Los pacientes con HCC, se pueden agrupar en aquellos que presen
tan una enfermedad
localizada resecable, localizada no resecable y enfermedad avanzada.
Hepatocarcinoma localizado resecable (T1-T2 N0 M0)
Generalmente éstos pacientes requieren de manejo quirúrgico
porque la lesión en el hígado se encuentra localizada y puede resecarse con
márgenes amplios de tejido sano ofreciendo al paciente las mayores
posibilidades de curación o una mejor sobrevida. Los procedimientos quirúrgicos
indicados para el manejo de estas lesiones conocidas como tempranas van desde
una segmentectomía hasta una trisegmentectomía que consiste en la resección del
80% de la glándula hepática. El procedimiento quirúrgico requiere que la
función de la glándula hepática sea normal o Clase funcional A de la
clasificación de Pugh-Child, excelentes condiciones cardiopulmonares y que no
exista contraindicación anestésica. En los casos de cirrosis severa con insuficiencia
hepática moderada o grave es contraindicación para una resección hepática mayor,
y en éstos casos podría pensarse en la posibilidad de un transplante hepático.
Hepatocarcinoma localmente avanzado no resecable
Dentro de este grupo se encuentran las lesiones localmente
avanzadas, lesiones que no son rese cables por la localización dentro de la propia glándula o
por cursar con insuficiencia hepática. En todos estos casos se tiene que
independizar el tratamiento para cada caso en particular, dependiendo del
tamaño tumoral, localización, enfermedades concomitantes etc. En tumores periféricos
menores de 5cm. localizados se puede emplear etanol en inyecciones, la
radio-frecuencia y crío-cirugía. Cuando las lesiones tienen mayor tamaño se
valora el empleo de embolización de la arteria hepática con o sin quimioterapia
con la finalidad de ocasionar necrosis tumoral y de esta forma, mejorar la
sintomatología dolorosa; son procedimientos que requieren evaluación especializada
porque la morbilidad es alta en casos de hipertensión portal o cuando existe trombosis
de la vena porta. En otros casos se valorará el empleo de radioterapia.
Cáncer hepático avanzado (Cualquier T. N1 M1)
Generalmente se trata de tumores que abarcan ambos lóbulos
hepáticos, o bien con metástasis a distancia, hueso, pulmón y diseminación
peritoneal. No se cuenta con una terapéutica estándar y las medidas empleadas
tienen como finalidad mejorar la sintomatología. Esto se debe a que la
sobrevida es corta, de alrededor de 4 meses en promedio.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones del hepatocarcinoma ligado a
cirrosis hepática o infecciones por hepatitis B, C, es llevar a la muerte al
paciente por insuficiencia hepática. Los pacientes que se someten a tratamiento
quirúrgico tienen insuficiencia hepática como mayor complicación
postoperatoria, manifestada por hipotensión, aumento de la ictericia, formación
de ascitis, hipoxia, sangrado, insuficiencia renal, falla orgánica múltiple y
la muerte.
Otras complicaciones inherentes al acto quirúrgico son: las
fístulas biliares que requieren reparación, manejo médico y se localizan en la superficie
de sección. En otras ocasiones menos frecuentes pueden presentarse procesos
infecciosos que requieren múltiples manejo, drenaje, antibiótico, manejo
metabólico, etc.
PRONÓSTICO
Los mejores resultados se obtienen con la resección y
transplante hepático con sobrevida del 65% a cinco años. Los pacientes
manejados quirúrgicamente con lesiones localizadas desafortunadamente se ven
complicados con recurrencia tumoral o formación de nuevos tumores a nivel de los
nódulos cirróticos en el 70% de los casos, a pesar de usar en muchos casos
terapias adyuvantes e inmunoterapia.
PREVENCIÓN
Debemos seguir las reglas establecidas para el manejo de
sangre y derivados para su conservación y empleo; favorecer el empleo de
material estéril entre la población para efectuar venopunción y agresiones
punzantes en piel; evitar el consumo de etanol en forma indiscriminada mediante
educación de la población y reglamentar el uso de pesticidas y la protección
para el ser humano. Se requiere de información para evitar el consumo de
cereales contaminados con hongos del tipo del aspergilus flavus en climas
cálidos y húmedos; evaluar el empleo de vacunación para la hepatitis B y el uso
de preservativos en las relaciones sexuales.
fuente: Oncologia de harrison y fundamento de oncología
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