Que Es El cáncer de páncreas: Síntomas, Diagnósticos y Tratamiento

El cáncer de páncreas propiamente dicho, es una neoplasia que en lo general surge de la porción glandular del epitelio de los acinos y

de los conductos pancreáticos que los drenan (páncreas exócrino).

EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma de páncreas está entre las ocho neoplasias malignas más comunes.

 Es la cuarta causa de muerte por cáncer en el varón adulto y la quinta en las mujeres (después de pulmón, mamas, colorrectal y ovario). Es el segundo de los cánceres digestivos, después de colon (aunque algunas bibliografías mencionan al cáncer de estomago como el segundo en frecuencia).

 En Estados Unidos, la incidencia de esta neoplasia es de aproximadamente 37.680 pacientes anualmente, presentando una mortalidad de 34.290 pacientes en el mismo lapso de tiempo; estas cifras dejan ver la agresividad de esta neoplasia ya que prácticamente casi todos los pacientes que son diagnosticados en un determinado año, fallecen al cabo del mismo. En México, según el reporte histopatológico de neoplasias malignas del 2002 menciona que el cáncer de páncreas se presenta con una incidencia de 444 casos anuales, lo cual representa una tasa de 0.4%.

FACTORES DE RIESGO

El cáncer de páncreas es una neoplasia que es más frecuente entre la sexta y séptima década de la vida, con una ligera mayor incidencia en hombres que en las mujeres (1.5-1), y con preferencia por la raza negra; se menciona que el principal factor de riesgo es el tabaquismo, el cual aumenta el riesgo en aproximadamente 1.5 veces; sin embargo en los pacientes que llegan a consumir 2 cajetillas diarias el riesgo puede aumentar hasta 10 veces más.

El consumo de alimentos con elevada cantidad de nitrosaminas, como es el caso de los procesados y el elevado consumo graso también se hallan implicados; en cuanto a la cafeína y el consumo de alcohol no se ha comprobado su efecto carcinogénico; y de la misma manera tanto la diabetesmellitus como la pancreatitis crónica, se consideraban factores predisponentes, de lo cual se sabe ahora que son una consecuencia del proceso neoplásico. Otros factores relacionados son la exposición al aluminio, alquitrán y carbón, así como condiciones que someten a los pacientes a radiaciones con fines terapéuticos.

ETIOLOGÍA

En los carcinomas pancreáticos existen alteraciones mutacionales genéticas, las cuales se encuentran principalmente en los cromosomas 9, 17, 18, 13, 12 y 6. Las principales mutaciones que se presentan son, a nivel del oncogen K-ras en un 80-90% y en los genes supresores de tumor, el P-53, inactivado en un 50-75% y la inactivación del gen SMAD-4 que se encuentra en un 55%. 

Otras mutaciones destacables, son las que se presentan en el gen P-16 relacionado en el cáncer pancreático familiar o en aquellos con esta entidad combinada con melanoma cuya afección se encuentra en un 90% y la mutación a nivel de BRCA-2, ya que se encuentra involucrada en otros tumores como el cáncer de ovario, colon, endometrio y mama.

PATOLOGÍA

Las mutaciones genéticas previamente descritas promueven el cese de la apoptosis e inducen la proliferación y crecimiento incesante del epitelio glandular exócrino pancreático con el subsecuente crecimiento e infiltración a órganos adyacentes y capacidad de metastatizar a otros órganos. 90-95% de los carcinomas del páncreas son adenocarcinomas y de estos, 75-80% se encuentran ubicados en la cabeza del páncreas, por lo tanto 15-20% se presentaran en el cuerpo y cola de este órgano, no dejando de recordar que en un 21% pueden encontrarsemúltiples focos de tumor en todo el órgano (multicéntrico). Entre 5-10%, corresponderá a neoplasias quísticas (mucinosas o serosas) así como a tumores endócrinos, linfomas o metástasis de otras neoplasias.

 La principal vía de diseminación es la extensión directa (vasos u órganos adyacentes), la cual se presenta en un 60-70%; le sigue la diseminación linfática principalmente a los ganglios pancreaticoduodenales superiores, inferiores, mesentéricos superiores, y paraorticos. El hígado es el principal órgano de afectación metastásica por cáncer de páncreas y se presenta en un 70%, y por último la diseminación transcelomica segunda causa extranodal de implantación tumoral después del hígado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En tumores pequeños la sintomatología que se presenta es nula u ocasionalmente se presenta dolor de tipo sordo y crónico, el cual no mejora con tratamiento médico y que siempre se atribuye a gastritis o intestino irritable. Por lo tanto, la sintomatología es resultado de un estadio avanzado, es decir no resecable. El 90% de los pacientes presentan pérdida de peso (síntoma más frecuente), el 85% presentan síndrome ictérico, el cual es de tipo verdínico o melánico (patrón obstructivo) y es consecuencia de la oclusión de la vía biliar intrapancreática por el tumor, el 75% de los pacientes presenta dolor epigástrico, el cual es de tipo sordo o transfictivo, que irradia hacia la región dorso lumbar unilateral o bilateralmente y que disminuye con la dorsiflexión, y muchas de las veces es nocturno.

 A la exploración física encontramos un paciente adulto mayor con antecedente de tabaquismo o que puede o no cursar con diabetes mellitus de reciente diagnostico; con fascies dolorosa, desnutrido, algunas veces deshidratado, con mucosas y conjuntivas ictéricas, el cual mantiene una postura refleja hacia la dorsiflexión del tronco en busca de disminuir el dolor.

 En pacientes ya con enfermedad metastásica, se encuentra hepatomegalia, liquido de ascitis, vesícula palpable no dolorosa (Courvoisier-Terrier), adenopatías supraclaviculares izquierdas, periumbilicales o “emplastronamiento” al tacto vaginal del fondo de saco posterior. Raras veces se presentan síndromes paraneoplásicos, como el síndrome de Trousseu (tromboflebitis migratoria) o la el síndrome de paniculitis-artritis-eosinofilia (quizá en relación con la lipasa).

ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Es necesario la realización de biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación y sobre todo pruebas de función hepática tomando atención en la fosfatasa alcalina, bilirrubinas, y albúmina. El marcador más sensible para el estudio de esta neoplasia es el CA. 19-9, su elevación ante un cuadro clínico como el antes descrito, puede ser indicativo de esta neoplasia, sin embargo su mayor utilidad clínica, es su medición durante el seguimiento ya sea después del tratamiento quirúrgico o con quimioterapia.

Es necesaria la realización de una telerradiografía de tórax, pero sobre todo, el estudio obligado en estos pacientes y que posee una mayor sensibilidad (70%) para predecir resecabilidad, es la TAC helicoidal contrastada, ya que realiza cortes finos del páncreas desde 3-5mm, lo que permite evaluar su volumen y relación con órganos adyacentes, Los criterios Tomográficos de irresecabilidad son: 1) involucro linfático, 2) involucro ya sea del tronco mesentérico superior, tronco celiaco o de la vena porta, 3) metástasis hepáticas, 4) Liquido de ascitis La CPRE (colangiopancreatografía retrograda endoscópica) es útil en pacientes en los que la TAC helicoidal no fue concluyente ya que permite la evaluación directa de la encrucijada biliopancreatica, así como la toma de biopsia para estudio histopatológico; su mayor utilidad, es en los pacientes con enfermedad avanzada ya que con ella se puede drenar la bilis a través de la colocación de un stent (tubo de derivación colocado en la papila duodenal); de no ser posible la derivación de la vía biliar por medio de la CPRE, se recurre a la colocación de catéter de derivación percutánea transhepática.

 Es importante el drenaje de la vía biliar ya que la falla renal por bilirrubinatos es la principal causa de muerte en esta neoplasia. El ultrasonido endoscópico ha ofrecido resultados prometedores en el diagnóstico y resecabilidad de esta tumoración, sin embargo, es su costo y el poco personal capacitado que limita su utilización.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Toda aquella entidad que ocasione síndrome ictérico por ejemplo: la coledocolitiasis u otras entidades neoplásicas de la encrucijada biliopancreática, como el carcinoma de ámpula de Váter, el cual es de mejor pronóstico, ya que al presentarse la sintomatología, la neoplasia estará en estadios más tempranos, momento en el cual es más oportuno otorgar un tratamiento quirúrgico curativo; otras neoplasias son el adenocarcinoma de vía biliar extrahepática (colangiocarcinoma), adenocarcinoma duodenal, cáncer vesicular etc.

ESTADIFICACIÓN

Sistema de estadificación (TNM) propuesto por el AJCC en el 2002.

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede evaluarse.
• T0: No hay prueba de tumor primario.
• Tis: Carcinoma in situ.
• T1: Tumormenor de 2cm. limitado al Páncreas.
• T2: Tumor de más de 2cm. limitado al Páncreas.
• T3: Tumor de cualquier tamaño por fuera del páncreas pero que no involucre tronco celíaco o tronco mesentérico.
• T4: El tumor comprende el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario irresecable).

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.
• N0: Sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
• N1: Con metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia (M)

• MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse.
• M0: Sin metástasis a distancia.
• M1: Con metástasis a distancia.

El estadio clínico 0 y I se consideran como tempranos ideales para tratamiento quirúrgico curativo; el estadio clínico II Y III lo corregionalmente avanzado, en donde los de mejor pronostico son los pacientes con T3, los pacientes con ganglios positivos disminuye su sobrevida a 5 años de menos de 5%, los pacientes T4 son irresecables y ameritan solo tratamiento paliativo así como la etapa IV que es considerada como enfermedad

metastásica o sistémica.

TRATAMIENTO

Antes que nada y para poder otorgar un tratamiento eficaz, se debe de forma obligada deducir si el tumor es resecable o no, por medio de los procedimientos antes mencionados (TAC helicoidal contrastada), para de esta manera poder determinar si el tratamiento será curativo o solamente paliativo. Sin embargo solo será hasta el momento de la cirugía en donde se dictaminará la resecabilidad de la tumoración; la probabilidad de resección quirúrgica varía desde 30-50% en algunas literaturas hasta 10-20% en otras. En lo que se concuerda es que en aproximadamente un tercio de los pacientes, la enfermedad es potencialmente curable.

El tratamiento estándar para neoplasias estadio clínico 0 y I, es la cirugía, la cual podría llegar a ser curativa; para neoplasias de la cabeza del páncreas el tratamiento se ofrece por medio de una pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) la cual se divide en una fase resectiva y otra reconstructiva.

La fase resectiva se realiza en el sentido de las manecillas del reloj iniciando por:

1) exposición del tronco vascular mesentérico por medio de la maniobra de Catell;

2) Maniobra de Kocher, la cual permite separarel duodeno y cabeza del páncreas hasta la parte lateral izquierda del tronco mesentérico superior;

3) disección portal, donde se identifican tanto la vena porta así como el colédoco, este último será seccionado;

4) resección gástrica antral;

5) resección yeyunal así como disección del ligamento de Treitz;

6) resección de la cabeza y del proceso uncinado del páncreas, junto con la pieza quirúrgica deberán ir embebidos los ganglios peripancreáticos, hepatoduodenales y del tronco celíaco.

La fase reconstructiva se lleva a cabo en 4 pasos:

1) anastomosis pancreático yeyunal;

2) coledocoyeyuno anastomosis;

3) gastroyeyuno anastomosis;

4) colocación de drenajes y de manera opcional colocación de sonda de yeyunostomía para alimentación.

En caso de que los márgenes se encuentren comprometidos se lleva a cabo una pancreatectomía total  y en tumores del cuerpo o de la cola el tratamiento estándar es la pancreatectomía distal. Las complicaciones de este procedimiento van desde la fístula pancreática (la más frecuente), sepsis abdominal, vaciamiento gástrico retardado, hemorragia transoperatoria o postoperatoria, fístula biliar y trastornos respiratorios. En un 70% de los pacientes la recaída es la regla, se considera que todos los pacientes deben pasar a un tratamiento adyuvante a base de la administración conjunta quimioterapia utilizando 5FU y radioterapia a dosis de 40-45 Gys (tratamiento estándar de adyuvancia). A últimas fechas la utilización de Gemcitabine ha sido muy prometedora y en algunos centros se utiliza en lugar del 5FU, como estándar de tratamiento adyuvante.

El tratamiento de los estadios IIa, IIb y III ( locorregionalmente avanzada) solo se lleva acabo por medio de cirugía (procedimiento de Whipple, pancreatectomía total o distal) en tan solo 15% de los (EC IIa y IIb); el 40% a pesar de tener una enfermedad localizada son irresecables (involucro vascular; EC III) y el 45% restante se presenta con enfermedad metastásica. En estos pacientes en los que no se puede realizar el procedimiento

quirúrgico radical, solo quedará por realizar algún tratamiento paliativo de derivación como por ejemplo una derivación gástrica, anastomosis bilio intestinal, colocación de sonda de yeyunostomia.

La colocación de un stent endoscópico o una derivación percutánea transhepática, es la opción en pacientes que desde un inicio se hallan irresecables quirúrgicamente; los pacientes con buen estado físico (ECOG 0-1) ameritan la administración conjunta de quimioterapia a base de 5FU y de radioterapia definitiva con dosis mayores que para los estadios 0 y I, estas dosis se ofrecen a una intensidad de 50-60 Gys.14 En caso de que el paciente se encuentre con estado físico malo (ECOG 2-3) puede solo administrarse terapia a base de Gemcitabine.

En los pacientes con enfermedad metastásica (estadio clínico IV), se tratará de derivar la vía biliar en la manera de lo posible, ya sea pormétodos endoscópicos o percutáneos, y paliar la sintomatología por medio de quimioterapia a base de 5FU o gemcitabine, siendo este último medicamento el de primera línea para pacientes con enfermedad metastásica. Sin embargo y a pesar de cualquier tipo de tratamiento, la muerte es ominosa. En muchos pacientes es imposible la administración del tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia, pues el estado físico en el que se encuentran no lo permitirá, pues estos tratamientos son altamente agresivos, por lo que no es raro, que los pacientes solo queden en observación después de la cirugía o del procedimiento derivativo gástrico o biliar.

PRONÓSTICO

Aun cuando se lleve a cabo la resección óptima del tumor, la sobrevida a 5 años es de tan solo 10%, con una sobrevida media de 12-18 meses, disminuyendo a 5% si en la cirugía se encuentran ganglios positivos; para la enfermedad diseminada la sobrevida va de 3 a 6 meses.

fuentes : fundamento de oncologia.

 

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