Hemorragia Digestiva
Es la pérdida
de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde
la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser:
leve, moderada y masiva. Se puede presentar como Hematemesis: Vómitos de sangre
fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre orofaringe y
Treitz, puede ser microscópica o macroscópica y puede acompañarse de Melena. Toda
hemorragia que se localiza por encima del ligamento de Treitz se considera una
hemorragia gastrointestinal alta.
El carácter de la hemorragia
dependerá
1. Del
sitio de la hemorragia
2. De
la rapidez de la hemorragia
3. De
la velocidad del vaciamiento gástrico
La melena es
expulsión de heces negras. Solo se necesitan 50-150 ml de sangrado del tubo
gastrointestinal se debe a la producción de Hematina acida por la acción del
acido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del
HEM. Por acción del sulfuro de hidrogeno sobre el fierro de la HB. La melena
sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro.
Ulcera péptica
El 50-75% de
los casos de hemorragia alta se deben a ulcera ´péptica. La ulcera duodenal es
4 veces más frecuente que la ulcera gástrica pero ambas tienen la misma
tendencia al sangrado. La hemorragia masiva tiene una frecuencia de 10-15% y
generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la
arteria regional.
La
localización habitual del proceso ulceroso es en el bulbo duodenal, curvatura
menor y zona prepilorica. De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias
masiva más frecuente, pero la duodenal en general sangra más. La relación entre
la localización de la ulcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión
de las arteria principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la
pilórica y la gastroduodenal.
Gastritis
Es la
inflamación del revestimiento del estómago y puede ser aguda, cuando se
presenta durante un corto periodo de tiempo, o crónica, si se prolonga durante
meses o años. Esta inflamación del estomago causa, en las personas que lo
padecen, dolor en la parte superior del vientre o del estómago, nauseas y, en
ocasiones, vómitos.
Las lesiones
de la mucosa o gastritis pueden ser:
1.
Solitarias
o múltiple que suele ser la más
frecuente.
2.
Comprometer
toda la mucosa (necrosis hemorrágica)
3.
No
llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son ulceras verdaderas
4.
Localización
más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las ulceras
benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.
Las ulceras
de están dentro de este grupo y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica,
traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el acido clorhídrico o
secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces
se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en
sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de: Corticoterapia
prolongada, Antiinflamatorios no esteroideos y alcohol.
Varices esofágicas
Las varices
esofágicas son venas anormalmente dilatadas que se encuentran en la parte final
del esófago, por las que circula parte de la sangre que en condiciones normales
debería pasar a través del hígado. Su dilatación es consecuencia de la
dificultad que el hígado enfermo ofrece al paso de la sangre.
Es la causa
más común de hemorragia en pacientes con cirrosis u obstrucción extrahepaticas
de la vena porta (Trombosis de la vena porta). Puede ser brusca y masiva. Es
poco frecuente la pérdida de sangre crónica. Puede ser también por hepatitis
aguda o infiltración de grasa hepática. Los factores que condicionan el
sangrado son: aumento de la presión dentro de la várice y las ulceras
postesofagitis.
Neoplasias
No son causas regulares; la hemorragia que se
asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes
por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso
grande y puede ser el síntoma principal.
Desgarro de la mucosa esofágica
El síndrome
de Mallory Weeiss es la laceración de la mucosa en la zona de unión
esofagogastrica por arcadas y vómitos generalmente no hemáticos, seguidos de
hematemesis
Uremia
Asociada a
hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucosa del
estomago e intestino delgado.
En muchos
casos puede encontrase antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o
diagnostico casual previo. En más o menos el 40% de los casos se observan
signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes
sufren hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen
antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia, esta es la primera
manifestación de la enfermedad. Los signo de exteriorización de la hemorragia
son: hematemesis y melena pero existen un tiempo intermedio entre hemorragia
endovisceral y su exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o
presentarse como una hipovolemia aguda.
La ingesta
reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorio hace la
sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa
mas probable serán varices esofágicas. La ingesta de aspirina nos da
gastroduodenitis, ulcera péptica y hemorragia.
Una historia
previa de hemorragia digestiva con historia familiares da sospecha de
enefermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.
La presencia
de arcadas previas seguidas de hematemesis habla a favor del síndrome de Mallory
Weiss. Si existe dolor asociado localizado o difuso tendríamos que considerar:
1.
Ulcera
aguda o crónicas de reflujo
2.
Tipo
cólico: diverticulitis, infecciones
3.
Sangrado
indoloro: es muy frecuente en caso de varices, enfermedad ulcerosa y angiodisplasia.
4.
Dolor
de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación abdominal
hablar a favor de perforación de viscera.
5.
Dolor
en cuadrante superior derecho con hemorragia hay que descatar ulcera y pensar
en hemobilia postraumatismo que ocasiona desgarro hepático
6.
La
fiebre y los escalofríos se pueden asociar a causas inflamatorias e infecciosas.
La disminución de peso se correlaciona con una Neoplasia.
Examen físico
Habrá un
componente anémico y de vasoconstricción, palidez de la piel y de las mucosas. El
paciente cursara con un tinte amarillento producto de la hemolisis e impregnación
de bilirrubina tisular. La hiperactividad simpática se manifestara con
sudoración fría y los trastornos circulatorios con hipoperfusion encefálica que
se manifestaran por mareos, apnea, vértigo, visión borrosa y zumbido de oídos.
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