Patología de Otorrinolaringología: Causas, Síntomas y Tratamiento

Faringoamigdalitis Viral

Las amígdalas están conformadas por el sistema linfoide asociado a mucosa (MALT), el mismo en el que esta las placas de peyer, y que constituyen unos guardianes de la vía aérodigestiva superior.

Existen grados de obstrucción dependiendo del porcentaje de obstrucción de la vía aérea:
Grado I: 25% o menos
 Grado II: 50%
Grado III: 75%
Grado IV: más de 75%

Síntomas: La faringoamigdalitis viral es cuando tenemos gripe, dolor de garganta, dificultad para tragar, fiebre, garganta roja sin exudado,  faringe eritematosa con aumento de la vascularidad, hiperplasia folicular faríngea.

Tratamiento: Sintomático

No todas las infecciones virales de garganta son tan notables, debemos tener en cuenta que hay infecciones herpéticas, y más en pacientes inmunosuprimidos, en las vesículas clásicas de las lesiones herpeticas.

Infecciones bacterianas

Faringoamigdalitis estreptocócica aguda

Debemos tener en cuenta que no todas las faringoamigdalitis bacterianas son causadas por el estreptococo beta hemolítico del grupo a (sensible a la penicilina). Hay cepas resistentes a la penicilina, por lo que no todas se tratan con este antibiótico.

Síntomas: Amígdalas hiperplasicas con exudado purulento, disfagia, odinofagia, fiebre, malestar general, adenopatías cervicales por la inflamación concomitante.

Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia

Tratamiento: La mayoría de protocolos hablan de primera línea de amoxicilina mas acido clavulanico. La academia americana de otorrino plantea como primera línea la cefuroxima axetilo.

 ¿Porque un antibiótico tan fuerte para una enfermedad tan común, tan sencilla?

Porque se quiere evitar las complicaciones de las enfermedades estreptocócicas.

Que las amígdalas estén feas no significa necesariamente que haya que operarlas, ni que haya que darle antibióticos y mucho menos penicilina.

Angina de vincent (Gingivoestomatitis aptoide o herpética)

La vemos en pacientes inmunocomprometidos con muy mala higiene.

Síntomas: Lesiones aftoides con ulceras amigdalinas.

Tratamiento: Penicilina semisintetica y un antibiótico que sirva para anaerobios.

Gonorrea

Se consumen objetos cilíndricos por vía oral en sitios techados por espejos. La gonorrea da un tipo de amigdalitis por lo que a los pacientes hay que mandar a hacerles cultivo, KOH y tinción de gran. Cuando da diplococos gram positivos es faringoamigdalitis por Neisseria gonorrhoeae. Faringitis crónica por treponema palidum, sífilis.

Amígdalas blancas, grandes y feas no siempre se trata de faringoamigdalitis bacteriana, hay que hacer el diagnostico diferencial con mononucleosis infecciosa (enfermedad viral, fiebre, disfagia, odinofagia, adenopatía cervical, la diferencia es que: 1-hay hepato y esplenomegalia, 2-linfocitosis en vez de neutrofilia, 3-petequias en el paladar (se presenta tardíamente).

Otro diagnostico diferencial especialmente en las zonas fronterizas, lugares donde no hay una vacunación adecuada faringoamigdalitis diftérica (corynebacterium diphtheria) que se diferencia por las placas grises, sucias que sangran cuando se retiran.

Tratamiento de la difteria: Oxigenoterapia, ingreso, toxina, amoxicilina.

En pacientes inmunocomprometidos hay que pensar en candidiasis faríngea, se presenta un exudado como queso cottage que cubre toda la amígdala, con gran dolor. Muchas personas ven esto y dicen que es estreptococo y lo inyectan con penicilina benzatinica 2.4. Se ve frecuentemente cuando se altera el PH y en pacientes diabéticos.

Las amigdalitis crónicas ya cuando el paciente dura mucho tiempo y se cambia la citoarquitectura de la faringe por un infiltrado linfocitario, cuando las amígdalas se inflaman a nivel crónico y causan mucha persistencia y mucho dolor, es pertinente valorar al paciente y considerarlo para una amigdelectomia.

La Amigdalectomia no es una indicación absoluta de amigdalitis crónica por varias razones:

1-No todas las amigdalitis crónicas tienen que operarse.

2-Poque a veces toda la inflamación penetra al musculo y a los nervios y aun retires la amígdala queda una lesión neural capaz de producir dolor. 

Tonsilolitos o amigdalitos

Comúnmente la gente le llama plaqueta o tacos, lo describen como granitos blancos o amarillos que huelen muy mal. Son productos de bacterias muertas y restos de alimentos en las criptas amigdalinas. Su causa es mecánica, no significa que haya infección necesariamente, mientras existan criptas y el paciente este comiendo se pueden formar tonsilolitos.

Tratamiento: A) Gárgaras para limpiar las criptas, analgésicos y cambios en la dieta (comer más vegetales y disminuir las harinas, galletas, los granos, los maníes)  B) Cirugía.

Faringoamigdalitis Irritativa Crónica

¿Qué condiciones pueden inflamar las amígdalas de manera crónica?

 La enfermedad por reflujo gastroesofagico (La principal) (Tx: IBP- Inhibidores de la Bomba de Protones, por largo tiempo, a largas dosis, cambios en la dieta y en el estilo de vida.

  Enfermedad alérgica (Faringitis alérgica) que se trata como una rinitis alérgica.

Amigdalitis Aguda Recurrente

Son episodios individuales de infección bacteriana en una persona. Para hablar de una amigdalitis aguda recurrente se debe certificar que es bacteriana y diferente a la anterior, porque la mayoría de las  infecciones faringoamigdalinas son virales. Amigdalitis aguda recurrente = 7 episodios en un año, 5 en 2 años, 3 en 3 años y es uno de los criterios para amigdalectomia.

Complicaciones de faringoamigdalitis bacterianas agudas:

Supurativas: abscesos periamigdalinos, infecciones cervicales profundas, hipertrofia adenoamigdalina crónica.

No supurativas: Fiebre escarlata (Escarlatina), fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptococica, corea de sydenham, pandas.

PANDAS

Trastorno neuropsiquiatrico pediátrico asociado a enfermedad estreptocócica: Es para lo único que sirve el aso (que es para indicar una infección bacteriana que paso) que aquí se toma como un dato de infección activa. Un niño con trastornos de la conducta o TICS, que se muerde la ropa, que corretee, o que diga malas palabras de manera exagerada y repetitiva (coprolalia). Único tipo de locura que se cura con cirugía. El niño tiene una irritación en el sistema nervioso por toda la toxina estreptocócica que tiene. Si refiere todo esto mas la hiperplasia de las amígdalas entonces es pandas y el tratamiento es cirugía.

Absceso Periamigdalino

Los mismos síntomas que una faringoamigdalitis bacteriana aguda (dolor de garganta, fiebre, adenopatías) pero el paciente tendrá un abombamiento del paladar y un desplazamiento de la úvula de la línea media lo que causa un cambio en la voz del paciente (Voz gangosa o Voz en papa caliente), por el bullyin, por el edema, por el desplazamiento del lumen faríngeo.

Tratamiento: Cirugía, ingresar y dar terapia de antibiótico, generalmente se combina penicilina sintética o semisinteticas con clindamicina para combatir gran negativos. Estas bacterias son productoras de betalactamasa, por lo que necesitamos el sulbactam o acido clavulanico en algunos de estos esquemas.

Indicaciones de absolutas Adenoamigdalectomia

  Obstrucción de vía aerodigestiva
 Amigdalitis aguda recurrente
 Asimetría amigdalina sospechosa de neoplasia (linfoma)

Indicaciones relativas de Adenoamigdalectomia

Tocilolitiasis (mas en las hembras porque eso le causa mal olor)
Abscesos peritoncilares (porque se queda ese lecho de pus y puede reinfectarse)

Nariz

Anatomía: nariz, fosas nasales, cavidades neumáticas que son los senos paranasales (Frontales, maxilares, esfenoidales y etmoidales). Parte anterior cartilaginosa, parte posterior ósea. Fosas piriformes coanas, meato común, separado por las corneas.

Los cornetes sirven para calentar y humedecer el aire, debajo de la mucosa tenemos plexos venosos, anastomosis arteriales, muy parecido al tejido eréctil de los cuerpos cavernosos del pene o de la vulva, porque esa congestión vascular es lo que va a hacer posible que la nariz haga sus funciones: calienta, humedezca y filtre (moco) el aire, pero que le de la velocidad suficiente para que llegue a los pulmones.

Esa congestión nasal lo que hace es cambiar el flujo cilíndrico del aire que entra por la nariz a un flujo laminar y así le da mayor velocidad para que llegue al bronquiolo respiratorio y haya intercambio y hematosis. Así pues cuando hay una nariz muy amplia el paciente no respira bien. 

En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal, en el meato medio el frontal, maxilar, etmoides anterior (superior) y en el meato superior etmoide posterior, seno esfenoidal (aunque realmente este ultimo desemboca en el receso esfenoetmoidal).

Maxilar: Por debajo de los ojos.

Frontal: Por encima de los ojos.

Etmoidal: Por dentro de los ojos.

Esfenoidal: Por detrás de los ojos.

Si la sinusitis se complica con los ojos.

Existe la Lamina Papirácea en el etmoides, cuando las infecciones rompen y van a la órbita el ojo se pone rojo y se hincha.

Disfunción Olfatoria

El olfato puede alterarse por 2 razones: Porque haya un bloqueo que no permita que las partículas de olor toquen el nervio (Causa conductual).  Porque el nervio tenga problemas (Causa neurosensorial).

La primera causa de disfunción olfatoria es el trauma, en los traumas craneoencefálicos el cerebro se bambolea y literalmente los filetes del nervio olfatorio que están en la lámina cribosa se desprenden del bulbo y el paciente queda anosmico.

Las causas neurosensoriales serian todas las neuropatías periféricas, las causas conductivas, rinitis, el exceso de moco y el edema mucoso impiden que las partículas de olor lleguen a la nariz.

Es importante recalcar que las personas cuando dejan de oler por obstrucción también eso va debilitando el nervio impidiendo que el nervio se ejercite, por lo que cuando los pacientes no huelen hay que poner el nervio a funcionar.

Obstrucción Nasal

Puede ser unilateral o bilateral. La obstrucción puede venir de cualquiera de las estructuras de la nariz. Una pelotita roja tapando la nariz, no significa que sea una hipertrofia de cornetes, aunque es la mayoría de las veces. Cuando hay una pelotita roja que tiene una base interna cuando se sabe los cornetes tienen una base de implantación lateral es un seroma del tabique nasal (colección liquida en el septum nasal), ya sea por trauma, hematoma o enfermedad inmunológica. Es común en las personas que se halan los pelos de la nariz con la mano, se infecta y se licua toda esa infección ahí dentro. El inconveniente de ese tipo de seromas es que separan el pericondrio del cartílago Septal, causando necrosis de la parte cartilaginosa de la nariz y la deformidad de la nariz. El tratamiento es quirúrgico.

Atresia de Coanas

Debe sospecharse en todo niño que tenga obstrucción respiratoria súbita al nacer, por eso los pediatras cuando los niños nacen le pasan una sondita por la nariz.

Fracturas

Generalmente las trata un maxilofacial. El tratamiento como toda fractura es reducción e inmovilización, que se hace con instrumentos especiales, si no hay pues con una pinza Kelly, se aprovecha el dorso de la pinza, se entra y se trata de acomodar y se feruliza. Puede haber fractura de la parte cartilaginosa.

Complicaciones de los traumas nasales:

1.   Epistaxis
2.  Rinorrea de liquido cefalorraquídeo

Debe llamar la atención la rinorrea porque existe una conexión entre esa nariz infectada con el espacio subaracnoideo estéril, la posibilidad de meningitis en estos pacientes es muy alta. Se recomienda hacer cirugía para cerrar esa vía.

Hematoma: El riesgo del hematoma es que desvitalice el cartílago y su tratamiento es quirúrgico. La nariz también se afecta por enfermedades sistémicas como: Granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis. También podemos ver neoplasias como los linfomas y enfermedades infeccionas como los rinoescleromas.

Emergencias nasales

1. Epistaxis
2. Cuerpo extraño nasal

Axioma: Rinorrea fétida unilateral es cuerpo extraño hasta que se demuestre lo contrario, y el tratamiento es la extracción.

Epistaxis

Muchas personas creen que sangran por la nariz porque tienen sangre de más, porque sufre de la presión o tiene una crisis hipertensiva. El 80% de las epistaxis tiene causas locales: rinitis, edema de mucosa, por rascarse la nariz (porque está muy vascularizada, le dan muchas ramas). En la parte interna del ojo se comunica o se une la circulación intracraneal con la extracraneal, por esa razón las infecciones nasales son muy delicadas porque pueden causar una tromboflebitis del seno cavernoso. Ninguna espinilla de la nariz se toca, ningún nacio de la nariz se palpa, no se arrancan los pelos de la nariz con la mano.

En el septum nasal hay dos plexos: Plexo nasal Anterior o plexo de Kesselbach en el área de little, (si sangra se llama epistaxis anterior, más común en pacientes jóvenes, pediátricos y son menos severas) y plexo nasal posterior o plexo de Woodruff (si sangra se llama epistaxis posterior, más común en mayores con aterosclerosis, y puede morir).

Causas Locales (80%):

• Vascular (aneurismas)
• Infecciosa (rinitis, sinusitis)
• Trauma (mas común)
• Iatrogénica (post quirúrgica, colocación de sonda nasogastricas)
• NeoplasicaDesecación (resequedad de la mucosa)
• Cuerpo extraño
• Otros

Causas sistémicas (20%):

• VascularInfecciosa o Inflamatoria
• Coagulopatia (Mas frecuente)

Infección e Inflamación

• Tuberculosis
• Sífilis
• Wegener
• Periarteritis nodosa
• LES

Coagulopatias

Trombocitopenia

Disfunción paquetería

◦      Por enfermedad sistemica (Uremia)

◦      Inducida por medicamentos (Coumadin/AINES/Hierbas)

       Deficiencia de los factores de la coagulacion

◦      Hemofilia

◦      Von Willebrand

◦      Fallo Hepatico

       Neoplasias Hematologicas

Neoplasias

Axioma: Todo paciente varón, adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral es muy probable que tenga una masa, una neoformacion, angiofibroma nasal juvenil o angiofibroma nasofaríngeo juvenil. El tratamiento es quirúrgico.

LA hipertensión no es una causa de epistaxis sino que empeora la epistaxis.Si llega un paciente con epistaxis hay que hacer el ABCD, preguntar antecedentes y medicamentos, signos vitales. Inmediatamente se le chequea la nariz se manda a hacer analíticas básicas: Hemograma, pruebas de coagulación y pruebas hepáticas, porque muchas coagulopatias son de causa hepática.

Necesitamos en la emergencia: Fuente de luz, pinzas bayonetas, endoscopio y paquin nasales. Lo primero es examinar la nariz, si no se puede ver hay que evacuar los coágulos de la nariz, se hace con una gasa, se le pide al paciente que suene la nariz. Luego volvemos a examinar la nariz, usualmente esta nariz esta edematizada por el proceso, por la congestión, por un cuadro inflamatorio viral asociado. Tenemos que desinflamar la nariz con vasoconstrictores tópicos como la oximetazolina que se conocen con el nombre comercial de *afrin, otrimina, resquilienen, rinofar*.

Le dejamos el algodón con el vasoconstrictor tópico 15 min y luego lo retiramos, todo esto es para tratar de localizar el punto de sangrado, cuando lo localizamos tenemos varias opciones:

1. Cauterización (criocauterio con frio, electrocauterio con electricidad, quimiocauterio con quimicos).
2. Taponamiento anterior.
3. Taponamiento posterior.
4. Embolizacion (entrar un catéter por la arteria femoral, mediante angiografía identificar el vaso que está sangrando y taparlo por vía endovascular).
5. Ligadura arterial (ligadura de carótidas por encima de la facial).

Taponamiento posterior

Se toma una sonda vesical folley y se entra por la nariz del paciente, se verá la punta en la garganta, la saca con una pinza y tendrá un extremo de la sonda arriba que entra por la nariz y otro extremo que sale por la boca. 

La punta que sale por la boca va a tener 2 hoyitos donde se va a colocar un paquete de gasa que se ha preparado en un rollo y se amara con 2 hilos, luego se le amarra un tercer hilo, se toma los 2 primeros hilos y se entran por el hoyito de la sonda y lo amarra y luego hala esa sonda para que la gasa se quede taponada en la nasofaringe. Luego se hace un taponamiento con gasas en la parte anterior. 

El hilito que faltaba sale por la boca, los otros dos por la nariz, uno de esos 2 se toma y se le coloca un paquete de gasa similar y se amarran. El hilo de la boca sirve para sacar el tapon  cuando lo vaya a retirar.

Los tapones anteriores se retiran al tercer día y los posteriores al quinto día. Cuando se hace un taponamiento posterior el paciente debe ingresarse en cuidados intensivos y debe sedarse.

Rinitis

Es la inflamación de la mucosa nasal. La rinosinusitis es la enfermedad inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales producto de una continuidad inflamatoria de un proceso nasal, es decir, que rinitis es premédica y rinosinusitis es medica. Las rinitis pueden ser alérgicas (Persistente o intermitente) o no alérgicas (infecciones, medicamentosas {antihipertensivos, psiquiátricos}, Vasomotora, metabólicas, hormonales {embarazo}, alimenticia, ancianidad).

Rinitis viral: hay grados igual que en la faringoamigdalitis viral y el tratamiento es sintomático.

Rinitis medicamentosa: En nuestro país la principal causa es el uso excesivo de descongestionantes nasales, lo que altera el equilibrio simpático y parasimpático de la nariz. Lo normal en la nariz es que un lado se hinche y el otro se desinfle y eso vaya cambiando, a eso se le llama ciclo nasal, cuando descongestionamos los 2 y pasa el efecto se hincha la nariz, por eso muchos pacientes con rinitis alérgica también tienen rinitis medicamentosa asociada. El tratamiento es suprimir esos fármacos y aplicar esteroides tópicos nasales.

Rinitis bacteriana: es extremadamente rara, usualmente se da en el vestíbulo nasal como impétigos, celulitis anteriores que le dan a los niños que le llaman quemadito. El tratamiento es: lavados, ungüentos antibióticos como y antibióticos sistémicos.

Rinitis Alérgica: afecta a todo el aparato respiratorio. Se produce por 3 razones: se tapan los conductos de drenaje  (más frecuente), alteración en la motilidad ciliar (niños que nacen con VIH, en niños con síndrome de cilio inmóvil o Cartagena, o niños que nacen en hogares de padres fumadores) o haya un moco espeso de mala calidad (fibrosis quística).

Reacciones de Gell y Coombs: enfermedad inflamatoria alérgica tipo I y tipo II, generadas por IGE, el mejor ejemplo es asma y rinitis alérgica.

Alergia 

Hay una sustancia que a la mayoría de la gente no le hace daño pero a alguien le cogió con ella. Eso se le llama alérgeno que puede ser: camarón, polvo, manzana, salsa de soya, berenjena, maní. 

La primera vez que la persona se expone al alérgeno sus células blancas (mastocitos) lo identifican como un enemigo y guardan ese rencor dentro de su corazón y ese rencor se materializa como IGE, cuando el organismo vuelve a exponerse al mismo alérgeno, las células blancas expulsan esa IGE y factores vasoactivos (prostaglandina, histamina, leucotrieno) al interior del vaso sanguíneo, causando mayor producción de moco, vasodilatación, inflamación y peor aun toda esa inflamación hará que el epitelio cambie, lo que hace que el paciente en el futuro si sigue la cascada inflamatoria tenga un asma refractario a tratamiento o que la nariz se deforme tanto que tenga pólipos nasales.

Síntomas de rinitis alérgica: Rinorrea hialina como clara de huevo, estornudan mucho, congestión nasal, le pica la nariz (se rascan movilizándose la nariz y eso hace que creen un surco hipercromico en el dorso nasal que se le llama saludo alérgico) y los ojos, lagrimeo, le pica el paladar.

Complicaciones de la rinitis alérgica: Pólipos nasales, sinusitis concomitante con asma, infecciones respiratorias y otitis media con efusión.

Diagnostico: Historia clínica, observamos una mucosa pálida, azulosa, con mucha flema, uno de los padres tendrá antecedentes de alergia. Pruebas de laboratorio: eosinofilia, IGE total aumentada, rast de IGE específica para los alérgenos más comunes. Con una inyección de histamina se hace y se puede determinar a que el paciente es no alérgico, leve, moderada o severamente alérgico.

Tratamiento: Educar para evitar que el paciente se exponga a lo que es alérgico, hay que proponerle inmunoterapia (le da el chance de cambiar el curso natural de la enfermedad), no todos reaccionan igual pero es lo único que puede sanar o disminuir la cantidad de fármacos que va a usar ese paciente, farmacoterapia (lo más eficaz es administrar esteroides tópicos nasales {mometasona o fluticasona, antihistamínicos de segunda o tercera generación, descongestionantes, inhibidores de antileucotrieno, esteroides).

Rinosinusitis aguda          

Inflamación aguda de los senos paranasales. Toda infección respiratoria que después de una semana empeora es rinosinusitis aguda.

El diagnostico clínico y no necesita ningún estudio de imagen para confirmar.

Tratamiento: antibióticos (amoxicilina con clavulnato o quinolonas respiratorias), analgésicos y esteroides tópicos nasales.

Cuando el cuadro sinusal dura más de 12 semanas se trata de una rinosinusitis crónica, que es una bola de moco infectado dentro del hueso. Su tratamiento es cirugía. Se valora con una tomografía.

Laringe

La función principal de la laringe es esfinteriana, esta evita que los alimentos lleguen a la vía aérea inferior. También se usa para hablar y respirar. La voz se produce por una fuente de poder que son los pulmones, esa energía hace vibrar los pliegues vocales y ese sonido es modificado por el tracto vocal supraglotico (nariz, lengua, dientes, paladar). 

Entonces tenemos una fuente de poder, un vibrador y un sonador y esto es lo que hace que se produzca la voz. No existe una voz normal, no existe una laringe normal, sola diferente.

La laringe se estudia en la oficina con endoscopias o en el quirófano a través de una laringoscopia directa (generalmente se usa para hacer cirugías), se pueden usar lentes de 90 o de 60 grados.

Disfonía

Es la alteración de cualquier característica de la voz. Se dividen en: orgánicas y psicógenas.

Orgánica: laringitis, nódulos vocales, hemorragias (frecuente en cantantes, porque si cantan menstruando puede producirse hematomas), granulomas por intubación, quistes, papilomatosis faríngea.

Psicógenas: crisis histéricas, el que se le va la voz, le dices que tosa y tose bien o sea que el aparato está funcionando bien.

Todo niño varón, primogénito, nacido por parto vaginal, con disfonía hay que descartar papilomatosis faríngea (tratamiento es la cirugía con la remoción del papiloma con láser).

Toda disfonía por más de 15 días debe ser valorada por una endoscopia.

Parálisis cordales: casi siempre por iatrogenia o por enfermedades sistémicas como en pacientes diabéticos. Muchos niños son llevados a la consulta porque lloran feo, lloran como un gatito, o sea, tienen estridor laríngeo, y la primera causa de estridor laríngeo es la laringomalacia, hay varios tipos. 

En este caso solamente seria observación ya que lo más probable es que ese cartílago madure y ese niño no pase a mayores. Pero cuando hay una obstrucción de la supraglotis hay que llevarlo a cirugía y operarlo para remodelar los tejidos de la supraglotis. 

Cuando se sospeche de una laringomalacia hay que hablar con los padres, decirle que hay que hacerle una endoscopia flexible y observar cual es el grado de la laringomalacia, si no hay tanta alteración anatómica se deja madurar pero si existe la obstrucción hay que operarlo (estenosis subglotica).

Epiglotitis

Son complicaciones de infecciones respiratorias, niño que no se quiere acostar, se sienta inclinado hacia adelante (está tratando de verticalizar en un solo eje toda la vía aérea), que no come, no juega, fiebre, malestar general.

El médico que no fue a la clase trata de hacer un examen físico con un bajalengua, pero la epiglotis del niño llega hasta c1 (no a c4 como en el adulto) para poder beber leche acostado. Al entrar el bajalengua toca la laringe y hace un espasmo laríngeo y el niño puede hacer una crisis respiratoria.

Diagnostico: radiografía lateral de cuello, se ve el signo del pulgar.

Tratamiento: ingreso, oxigenoterapia, antibióticos y esteroides

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