Neumotórax
Se define
como la presencia de aire en el espacio pleural. Esto supone pasar de una cavidad virtual a otra real.
En definitiva, una parte más o menos
importante de la cavidad pleural queda ocupada por aire y, de este modo, se
produce una pérdida de volumen pulmonar y, en consecuencia, una disminución de
la capacidad ventilatoría (síndrome de amputación funcional), cuya repercusión
clínica estará en relación, por un lado, con la reserva ventilatoría del sujeto
y, por otro, con el grado de colapso
pulmonar.
Si tenemos en cuenta
estos dos parámetros, podemos deducir fácilmente que un neumotórax importante
en un paciente joven puede no tener prácticamente repercusión sobre la función
ventilatoría, y un pequeño neumotórax en un enfermo portador de una severa
bronconeumopatía (EPOC) puede inducir, a veces rápidamente, una insuficiencia
respiratoria importante.
Epidemiologia
El neumotórax espontáneo primario es un problema de salud
importante, con una incidencia del 18 al 28 por cada 100.000 hombres/año y 1,2
a 6 por cada 100.000 mujeres/año.
La admisión hospitalaria por neumotórax
primario y secundario se sitúa entre 16,7 por 100.000 hombres/año y 5,8 por
cada 100.000 mujeres. El curso del neumotórax espontáneo puede ser impredecible
con una recurrencia de entre el 25-50%.
Fisiopatologia
El aire
puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:
ü El
parénquima pulmonar
ü El árbol
traqueo bronquial
ü El esófago
ü Los órganos
intraabdominales
ü Del
exterior a través de la pared torácica
ü En ocasiones puede ocasionarse por una
combinación de estas fuentes
Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax
dependen de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de
la función cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en
la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva la presión
intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situación puede ser
muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del
pulmón no sea grande.
Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y
persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo
la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes
vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico,
además de insuficiencia respiratoria.
Son importantes los
escapes de aires provenientes del parénquima pulmonar y del árbol traqueo
bronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax
pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata,
mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural.
Clínicamente se caracteriza
por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado
con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contra lateral.
Clasificación
Neumotórax espontáneo:
- Neumotórax espontáneo primario.
- Neumotórax espontáneo secundario.
Neumotórax traumático.
Neumotórax iatrogénico.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
PRIMARIO:
El neumotórax espontáneo primario ocurre en pacientes sin
patología pulmonar evidente. Su base lesionar son las ampollas subpleurales
preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en
comunicación un área de presión 0 (presión atmosférica) correspondiente al
tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presión negativa, por lo
que con suma facilidad, siempre que no exista una sínfisis pleural previa,
aparece el NE con el consiguiente colapso pulmonar.
En estos pacientes encontramos bullas o lesiones
subpleurales, de predominio en ápices, entre el 70-80% de los pacientes
sometidos a cirugía toracoscópica y virtualmente en todos los pacientes
sometidos a toracotomía. Mediante TAC también se pueden apreciar bullas ipsilaterales
en la mayoría de los pacientes con neumotórax espontáneo primario.
Está relacionado con la edad, siendo más frecuente en
pacientes jóvenes, entre los 20- 40 años de edad y de sexo masculino.
Asimismo, se ha comprobado tendencia familiar y se ha
asociado al halotipo A2B40. El tabaco
también aumenta el riesgo de aparición de neumotórax espontáneo primario.
Parece evidente que la incidencia de neumotórax es proporcional al consumo de
cigarrillos. El riesgo de desarrollar neumotórax en mujeres fumadoras es del
12%, comparado con el 0,1% de las no fumadoras.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO:
Es la complicación de
una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar,
tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente
frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Carinii.
Si bien aparece en
pacientes con patología pulmonar cuya existencia ya es conocida (enfisema
panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial o fibrosis intersticial difusa),
en otros casos puede ser el primer signo de una lesión desconocida
(histiocitosis X), o ser la forma de manifestar la presencia de metástasis
pulmonares.
NEUMOTÓRAX
TRAUMÁTICO:
El neumotórax
traumático puede ser abierto o cerrado:
Abierto cuando hay
una solución de continuidad en la pared torácica que pone en contacto la
cavidad torácica con el exterior.
Cerrado por lesión del parénquima pulmonar por una fractura
costal, por rotura alveolar secundaria a aumento brusco de presión o menos
frecuente por rotura traqueobronquial.
NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO:
Como consecuencia de la realización de una prueba
diagnóstica o terapéutica. Por ejemplo, punción-biopsia pulmonar, canalización
de vías centrales…
El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo a las
características de su presentación en:
- Abierto
- A tensión
- Estable
Clínica
Las manifestaciones clínicas del neumotórax dependen de tres
circunstancias:
- La etiología.
- El estado funcional previo del pulmón.
- De la cuantía del neumotórax.
Independientemente de estas variables, la clínica típica del
neumotórax viene dada por dos síntomas cardinales:
- DOLOR TORÁCICO
- DISNEA
El dolor es de
presentación brusca, localizado en el hemitórax ipsilateral y acompañado de manifestaciones
vegetativas (sudoración, taquicardia, palidez). En el neumotórax espontáneo
primario generalmente aparece en reposo.
La disnea se relaciona con el tamaño del neumotórax, el
estado funcional previo del pulmón afecto y de la velocidad de instauración.
Otras manifestaciones, como la tos o el enfisema subcutáneo, son menos
frecuentes.
Mención aparte merece el neumotórax a tensión:
Es una emergencia médica con un pronóstico fatal si no se
actúa a tiempo.
Consiste en la acumulación de aire en el espacio pleural con
mecanismo valvular, el aire entra en inspiración y se mantiene en espiración.
Produce colapso del pulmón y desvía el mediastino con todas
sus estructuras hacia el pulmón contralateral, con disminución del retorno
venoso y gran compromiso hemodinámico.
El diagnóstico es siempre clínico: disnea con
hipoventilación del lado afecto y timpanismo a la percusión, yugulares ingurgitadas,
desviación de la tráquea contralateral e hipotensión.
Eventualmente aparece
enfisema subcutáneo.
Diagnotico
El diagnóstico del neumotórax está basado en la historia y
el examen físico y se confirma con pruebas de imagen.
El neumotórax espontáneo generalmente ocurre con el paciente
en reposo, raramente con el ejercicio.
El dolor torácico y
la disnea son los síntomas más frecuentes:
La disnea normalmente es proporcional al tamaño, a la
velocidad de instauración y a la situación cardiopulmonar del paciente.
El dolor torácico se caracteriza por ser agudo e
ipsilateral, con posibilidad de ir acompañado de cortejo vegetativo (palidez,
sudoración, taquicardia…).
Examen Físico
Generalmente se observa una disminución del murmullo
vesicular, disminución de las vibraciones vocales y timpanismo. Asimismo se
observa una disminución de la expansibilidad torácica del lado afecto.
No es rara la
aparición simultánea de enfisema subcutáneo o neumomediastino, dependiendo de
la causa del neumotórax.
El neumotórax debería
ser siempre tenido en cuenta en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en los que aparece una disnea inesperada, especialmente si se asocia a
dolor torácico unilateral.
Radiografía
La radiografía simple de tórax generalmente confirma el
diagnóstico. Se solicita par radiológico (anterior y lateral), o en decúbito
lateral contralateral (la proyección anterior en espiración forzada no es
contributiva, pero es la mejor a la hora de diagnosticar los pequeños
neumotórax).
No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del
neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones
terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación
radiológica del volumen del neumotórax. Sin embargo el neumotórax puede
graduarse de manera sencilla en: pequeño, si existe un ribete < 2 cm entre
pleura visceral y el reborde costal, o grande si es > 2 cm.
Diagnóstico Diferencial
Debemos pensar y descartar siempre:
- TEP
- Disección aórtica
- Ulcus péptico perforado,
- Síndrome coronario agudo
- Pericarditis
- Rotura esofágica
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del
aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento
de las cavidades: pleural, parietal y visceral.
El tratamiento del
neumotórax depende del compromiso de la función respiratoria, de las características
(abierto o a tensión) y de si el paciente está siendo ventilado mecánicamente.
La presencia de un
neumotórax no implica tratamiento quirúrgico, ya que el aire en la cavidad
pleural se reabsorbe espontáneamente a una tasa de 50-75 cc/día. Las posibilidades
terapéuticas incluyen la observación, la toracentesis por aspiración con aguja,
la toracostomía, y la toracostomía con pleurodesis química posterior.
El objetivo del
tratamiento es sacar el aire del espacio pleural y evitar las recurrencias.
Métodos de tratamiento:
- Observación.
- Aspiración simple.
- Drenaje:
- Tubo de toracostomía.
- Tubo fino.
- Cirugía.
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