Qué Información Debe Incluir una Historia Clínica Completa

Historia Clínica

Es un documento proctológico u organizado cronológicamente con capite legales de la exploración del paciente, que este sirve para estadística epidemiológica y científico.

 La historia clínica se dividen en dos grandes partes en el interrogatorio y examen físico.

Paso para realizar la historia clínica

Datos Generales del Paciente

• Fecha y hora: la fecha en que es confeccionada la historia es importante, ya que marca fechacientemete el estado del paciente en el momento de la consulta o internación y permite su cotejo posterior en el que constara de su evolución.
• Nombre y apellido: identificación del paciente y principalmente para  facilitar su búsqueda en ficheros, archivos o base de datos.
• Edad: debe valorarse como guía, ya que es sabido el predominio de algunas enfermedades en los diferentes periodos de la vida.
• Sexo: debe ser tenido en consideración en cuanto a su directa relación con el predominio de ciertas enfermedades en mujer u hombre.
• Raza: cada raza tiene su característica patológica de la misma manera que presenta su peculiar rasgo físico. Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.
• Ocupación: algunas enfermedades o lesiones pueden ser adquiridas durante o después  del  trabajo realizado.
• Religión: Es importante por algunas religiones tiene sus normal y estos limita algunas intervenciones médica.
• Lugar de nacimiento /procedencia/ residencia: está directamente relación con la epidemiología, ya que existe una distribución geográfica en algunas enfermedades. Para localizar al paciente y a sus familiares
• Estado civil:  es frecuente que puedan presentarse afecciones relacionadas con las distintas circunstancias o por el contrario atenuarse o desaparecer ante de un cambio de estado, que puede acompañarse de importante variantes en cuanto a los hábitos de vida, tipo de alimentación, hora de sueño, actividad sexual, con su consiguientes repercusión sobre la salud del individuo.
• Quien fue el infórmate de la historia clínica: ya este es quien nos brinda la información sobre el paciente, si el paciente no puede darnos la información necesaria.

Motivo de consulta: Síntomas que hacen que el paciente consulte por primera vez escrito en una palabra o frase corta, empleando para ello el término semiológico adecuado. Las palabras coloquiales usadas por el paciente se emplearán encerradas entre comillas. Se organizar los signo y síntomas solo los principales un máximos de 6, no puede ser narrada.

Historia de la enfermedad actual: Cronológicamente, en forma clara, completa y concisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta el momento en el cual se está realizando la entrevista. Para una buena enfermedad actual se deben responder las preguntas ¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedad actual? Y ¿Cómo se encuentra actualmente?

Antecedente patológico

• Antecedentes niñez: Estos antecedentes tienen gran importancia en la historia clínica pediátrica, siendo aportados casi siempre por los padres. Se investiga si ha padecido de algunos eventos patógenos durante este ciclo de vida. En los pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto.
• Antecedentes adolescentes: se investiga si ha padecido de algunos eventos patógenos durante su etapa de desarrollo.
• Antecedentes adultos: se investiga si ha padecido algunos eventos patógenos durante su etapa adulta.
• Antecedentes quirúrgicos: se investiga  si el paciente se le ha realizado algunas cirugía, nombre de la cirugía, complicaciones y fecha aproximada.
• Antecedente medicamentoso: para saber los tipos de sustancia que nuestro paciente este usando para algunas patologías.
• Antecedentes  alérgicos: alergias conocidas o historia de hipersensibilidad a medicamentos y otras sustancias.
• Antecedentes transfusionales: Si ha requerido o no transfusiones y reacciones a éstas, se preguntan ¿Por qué?, ¿Cuándo? y ¿Cuántas unidades  de sangre?
• Antecedente hospitalario: Anote las fechas aproximadas y los diagnósticos con los cuales se manejaron las hospitalizaciones diferentes a la enfermedad actual. En caso de que el paciente sufra de una enfermedad crónica y que requiera múltiples hospitalizaciones por esa razón, solo se mencionara el diagnóstico y número de hospitalizaciones. 

Mujer

Antecedente gineco obstetra: menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos; ETS, método de planificación, fecha de última citología, último examen de mama. Si es mayor de 50 años toma de mamografía.

Antecedentes heredo familiares

• Madre: si aparecido de algún evento patológico para así buscar una relación con la enfermedad actual.
• Padre: si aparecido de algún evento patológico para así buscar una relación con la enfermedad actual.
• Hijos: si aparecido de algún evento patológico para así buscar una relación con la enfermedad actual.
• Hermanos: si aparecido de algún evento patológico para así buscar una relación con la enfermedad actual.
• Tíos: si aparecido de algún evento patológico para así buscar una relación con la enfermedad actual.

Esto nos sirve para detectar algunas enfermedades hereditarias.

Género de vida (no patológico)

• Habita: como es lugar de donde vive. Núcleos familiares, donde depositan su excreto, su disponibilidad de agua potable, si estos poseen techo o no.
• Alimentación: Con base en la valoración global subjetiva debe hacerse un análisis del consumo de los diferentes grupos de alimentos y tratar de establecer los factores protectores y los de riesgo en la dieta del paciente.
• Predisposición sexual: a que genero sexual se siente atraído.

Hábitos Tóxicos:

• Fumar: debemos preguntar sobre la fecha de comienzo del mismo (días, meses, años), su continuidad o no (es frecuente que los fumadores dejen el hábito y luego lo retomen), el tipo de tabaco (cigarrillo, habano, pipa) y la cantidad diaria, ya que acción de tabaco afecta diferente  tipos de aparatos como es respiratorio. Cardiovascular, digestivo, urinario y otros.
• Café, Té: son sustancia que a grandes dosis exageradas donde pueden afectar es al sistema nervioso (excitación, insomnio), al aparato cardiovascular (taquicardia, extrasístoles), al aparato digestivo (acidez, gastritis, aumentos del peristaltismo intestinal o constipación).
• Drogas: para obtener esta información se debe ser muy cautelosos, ya que es norma habitual la negativa de los pacientes a reconocer la misma por su características de personalidad (negativista, rebelde, agresivo), temor a la penalidad y peor aún segregado de la sociedad. Se debe apreciar el tiempo, la o las drogas, las vía de utilización y la dosis. 

Revisión por sistemas

 Comienza céfalo- caudal, hacemos  parte de los antecedentes personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la enfermedad actual y no debe incluir diagnósticos.

Piel y anexo: Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel, alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello.

Sangre y linfático: Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias, visceromegalias

Cabeza: Cefalea y características

Ojos: Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito, epifora y dolor.

Oídos: Cambios en la audición, tinnitus, vértigo, secreciones, otalgia

Nariz: Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción, respiración oral

Boca: Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto, alteraciones en los dientes y encías.

Cuello: Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas, disfagia

Sistema Osteoarticular: Dolor en las articulaciones, limitación funcional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura.

Glándula Mamarias: Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor, asimetrías. Lactancia y sus características.

Respiratorio y Cardiovascular: Tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea y sus características, palpitaciones, claudicación intermitente, dilataciones vasculares, frialdad.

Gastrointestinal: Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia, pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones, hematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdominal.

Urinario: Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción, nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia, cambios en el diámetro y presión de la orina.

Genital Masculino: Función eréctil, dolor testicular, masas, dilataciones venosas.

 Genital Femenino: Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en el patrón de menstruación

 Neurológico:

· Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, el afecto, la conciencia, la orientación.

Síntomas originados en alteraciones de los pares craneales:

· Olfatorio: Disminución de la olfacción, parosmia, alucinaciones. 
· Óptico: Agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, alucinaciones y escotomas. 
· Oculomotores: Diplopía, ptosis palpebral , desviaciones oculares
· Trigémino: Dolor facial, trastornos de la sensibilidad de la cara, dificultad para masticar 
· Facial: Asimetría facial , lagoftalmos, paracusia, trastornos del gusto 
· Vestíbulo coclear: Vértigo, alteraciones de la audición, acúfenos y alucinaciones 
· Glosofaríngeo y vago: Disfagia (en especial para líquidos), dolor para la deglución en neuralgias del IX par, disfonía, voz bitonal y afonía.
· Espinal: Debilidad en cuello y hombro, tortícolis
· Hipogloso: Disartria y dificultad para la primera fase de la deglución.
· Manifestaciones originadas en el sistema motor: Parálisis, paresias, alteraciones del equilibrio y coordinación.
· Alteraciones de la sensibilidad.

Examen físico

• Signo Vitales: Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria.
• Aparencia General: Aparentes estado de salud, Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos del estado general de nutrición, facie, aparentes estado de salud, actitud o postura, evidencia de dolor, tos, disnea, cianosis, palidez, ictericia, rubicundez, movimientos anormales, estado emocional, tipo de marcha, olores anormales del aliento y del cuerpo, estado de conciencia, orientación, actitud del paciente frente a la enfermedad. Presencia de sondas, líquidos parenterales, yesos, oxígeno, etc.
• Evaluación antropométrica del estado nutricional: Peso - Talla - IMC - Índice cintura cadera - Porcentaje de pérdida de peso.

Piel: Color, hidratación, grosor, elasticidad, color, brillo, grosor, adherencia y estado del cuero cabelludo.

Cabello: Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado del cuero cabelludo

Uñas: Forma, tamaño, grosor, transparencia, lecho ungueal.

Cabeza: Forma, tamaño, posición, movimientos anormales, dolor a la palpación, y a la percusión, deformidades localizadas.

Ojos: Inspección, palpación, auscultación, oftalmoscopia. Párpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre, pestañas, lesiones. Conjuntivas: Humedad, color, quemosis, lesiones- Globos oculares: exoftalmos, enoftalmos, ausencia del globo ocular - Córnea: Forma, tamaño, brillo - Cámara anterior: profundidad y transparencia- Iris: color, coloboma - Pupilas: Posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico. - Esclerótica: Color, integridad.

Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico. - Campimetría: por confrontación. Fondo de ojo: Papila óptica, excavación, fisiológica, arterias, venas, relación arteria vena, hemorragias, exudados y otros - Tensión ocular: a la palpación - Músculos extrínsecos: Posición ocular en posición primaria de mirada, movimientos oculares unilaterales y conjugados, cover test.  Reflejos Pupilares: fotomotor directo, fotomotor consensual, acomodación convergencia.

Nariz y senos paranasales: - Inspección: Forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal, permeabilidad de las fosas nasales. Palpación: de la pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix del trigémino. - Rinoscopia anterior: mucosa, tabique, cornetes, secreciones, lesiones y cuerpos extraños.

Boca: Labios: Color y lesiones - Mucosa oral: Color y lesiones - Dientes: Número, caries, oclusión dental, prótesis. - Encías: color y trofismo- Paladar duro: Forma, mucosa, lesiones - Amígdalas: Tamaño, color y lesiones - Faringe: Mucosa, escurrimiento posterior - Lengua: Forma, tamaño, color, superficie dorsal y ventral, lesiones - Piso de la boca: Frenillo lingual, y mucosa - Articulación temporo-mandibular: Desplazamiento de los cóndilos, apertura bucal, dolor a la palpación, crujidos.

Oídos: Inspección, palpación, y otoscopia -Pabellón auricular: Forma, tamaño, implantación - Región pre-auricular: Apéndices, fístulas, ganglios - Región mastoidea: Cambios en la piel, dolor a la palpación - Conducto auditivo externo: Permeabilidad, presencia de secreciones anormales, cerumen, cuerpos extraños, lesiones - Membrana timpánica: Color, brillo, integridad y movilidad a la maniobra de Valsalva.

Cuello: Inspección: Forma, tamaño, posición, latidos, ingurgitación yugular, deformidades localizadas, - Palpación: Cadenas ganglionares cervicales, músculos, pulsos carotideos, glándulas submaxilares, venas, laringe, tráquea, glándula tiroides - Percusión: Dolor en apófisis espinosas - Auscultación: Soplos - Movilidad: Activa, pasiva

Columna vertebral: Inspección: Curvatura, postura y deformidades - Palpación: Volumen muscular, dolor en músculos y vértebras - Percusión: Dolor en apófisis espinosas - Movilidad: Movimientos activos- Maniobras: Schober, Adams, y otras para escoliosis, articulación sacro-ilíaca, compresión cervical.

Extremidades: Con excepción de las maniobras especiales, el método de examen es igual para los miembros superiores e inferiores. - Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y articulares. - Palpación: piel, temperatura, Trofismo muscular, puntos dolorosos y articulaciones. - Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientos pasivos y contra resistencia, movilidad anormal. -

 Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax, Finkelstein, túnel carpiano, maniobra de la “O”, Allen - Maniobras para miembro inferior: Patrick, Lasegue, choque rotuliano, cajones anterior y posterior, bostezo medial y lateral, signos meniscales.

Sistema linfático: Los ganglios linfáticos se examinan en cada región topográfica, de acuerdo con la distribución de las diferentes cadenas ganglionares. 

En caso de encontrar adenopatías es necesario describir todas sus características: Localización regional o generalizada, forma, tamaño, número, bordes, superficie, consistencia, presencia de dolor, movilidad con relación a los planos profundos, y superficial, piel que la recubre, presencia de latidos, frémitos y soplos.

TÓRAX

Inspección: Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidades generalizadas Deformidades localizadas: Asimetría en la forma y tamaño del tórax - Características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio, asimetría en la movilidad respiratoria - Circulación colateral: distribución y dirección del flujo. - Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal, universales -Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón, ginecomastia. - Área precordial: Choque de punta y otros latidos.

Palpación : Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisema subcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor. - Características del ápex: Localización, intensidad, área, número, movilidad -Elasticidad y expansibilidad torácicas -Frémitos: Vocal, bronquítico, pleural, pericárdico y valvulares.

Percusión: - Sonidos normales: Localización del claro pulmonar, matidez hepática, matidez cardiaca, espacio semilunar de Traube. - Excursión diafragmática - Sonidos anormales

Auscultación Pulmonar: - Murmullo vesicular y respiración bronco-vesicular: Intensidad, tono y timbre, continuidad, relación inspiración espiración - Ruidos agregados: Localización, tono, timbre, ubicación en las fases respiratorias, modificaciones con la tos - Auscultación de la voz: Transmisión normal, aumentada (broncofonía, pectoriloquia), disminución o ausencia de la transmisión).

Vascular Periférico: Inspección: Piel y anexos, cambios tróficos - Palpación: Temperatura, edema, volumen muscular, pulsos periféricos - Auscultación: Soplos en grandes vasos - Maniobras especiales: Estrecho superior del tórax, Allen, llenado capilar, palidez en elevación y rubor en declive, Perthes y Trendelemburg.

ABDOMEN Y REGIÓN LUMBAR:

Inspección: Tipo de abdomen: Correspondencia con el tipo constitucional, deformidades generalizadas. - Deformidad localizada - Movimientos visibles: Latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria, movimientos fetales. - Circulación colateral: Patrón de distribución y dirección del flujo - Ombligo: Forma, tamaño, posición, piel - Pilificación: Cantidad y distribución con respecto al sexo - Puntos herniarios: Línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural

Palpación: Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal, puntos dolorosos, signo de blumberg, hernias y ganglios inguinales - Palpación del contenido: Vísceras palpables, pulsos, masas y signos de ascitis, características semiológicas para diferenciar masa de la pared, intraperitoneales y retroperitoneales.

Percusión: Sonoridad normal: Tamaño hepático, tamaño esplénico, espacio semilunar de Traube - Sonoridad anormal: Signos de ascitis pequeña, mediana, y grande; neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores. - Dolor: Signo de blumberg sensibilizado.

Auscultación: Peristaltismo: Intensidad, tono, timbre, frecuencia - Soplos: Aórticos, renales, ilíacos, placentarios - Fetocardia. - Frotes: hepático, esplénico - Tamaño hepático: Percusión auscultada.

Región Lumbar: Inspección: Deformidades, escoliosis, cambios de la piel - Palpación: Puntos dolorosos costovertebrales y costo musculares - Percusión: Dolor a la puño percusión renal - Auscultación: Soplos renales.

Tacto Rectal: Inspección: Región anal y perianal - Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de saco de Douglas - Características de las heces.

Genitales Masculino: Inspección - Palpación –Transiluminación

Genitales Femeninos: Genitales externos - Especuloscopia - Tacto vaginal

SISTEMA NERVIOSO

Examen Mental: Funciones globales: Orientación, conocimientos generales, atención, razonamiento o raciocinio (abstracción, juicio, introspección), percepción. - Funciones de localización bilateral: Memoria (inmediata, reciente, remota; Estado afectivo.

Examen Del Enfermo En Coma: Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente -Fenómenos de los ojos de muñeca -Escala de Glasgow

DIAGNÓSTICOS

FIRMA Y CÓDIGO DEL RESPONSABLE

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