Es una afección grave en la cual hay una ruptura en la pared de la arteria principal que transporta la sangre fuera del corazón.
Tiene lugar cuando la sangre separa las capas medias de la
aorta después de un desgarro o rotura de la íntima. Este desgarro ocurre más a
menudo en la aorta ascendente, adyacente y en el arco aórtico.
Clasificación
La disección aortica se puede clasificar según el tiempo de
evolución y el tipo en:
Aguda: menor de dos semanas (es la que tiene mayor
incidencia de mortalidad).
Crónica: mayor de dos semana.
Por localización ( DeBakey), se clasifica en:
Tipo I: se origina proximal en la aorta ascendente y se
extiende a aorta ascendente, arco, longitudes variables de la aorta
descendente.
Tipo II: solo afecta a la aorta ascendente.
Tipo III. La disección solo esta confinada a la aorta descendente
(tipo IIIa) o se extiende a la aorta abdominal y a las iliacas (tipo IIIb).
Otra clasificación es la de Stanford, que divide a la disección
en tipo A (incluye todas las disecciones que comprenden a la aorta ascendente,
con involucro del arco y la aorta descendente o sin este) y tipo B (incluye
todos los casos en que está implicada la aorta descendente, con extensión
próxima (retrograda), distal (anterógrada) o sin ella.
Incidencia
El pico de incidencia ocurre entre el quinto y el sexto
decenios de la vida, en donde se observa 75% de los casos. Se presenta
predominantemente en el sexo masculino con una relación de 3:1. Alrededor de
50% de las disecciones que ocurren en mujeres menores de 40 años se presenta
durante el embarazo.
Etiología
Se menciona diversos factores que se relaciona con el
desarrollo de la patología; quizás el más frecuente sea la hipertensión
arterial, que en diferentes series de autores oscila entre 70 y 90%. Otras
causas asociadas son degeneración quística de la capa media, síndrome de Marfan
(aparece en 16% de estos pacientes), válvula aortica bicúspide, coartación de
aorta, traumatismo torácico, tercer trimestre del embarazo, colagenopatias
(LEG), traumatismo quirúrgico, uso de balón de contrapulsacion y endocarditis.
Cuadro clínico
Las características de presentación clínica de los pacientes
con disección aortica pueden variar dependiendo de la localización de la disección,
el tiempo de evolución y las complicaciones asociadas a esta. La aparición
súbita de dolor intenso en la pared anterior del tórax, el cuello (en el tipo
A), o entre los hombros (en el tipo B) es el síntoma típico de presentación
aunque puede ocurrir con rotura o expansión súbita de un aneurisma crónico
disecante o no disecante. Pueden ocurrir otros síntomas si existe compresión de
las ramas de la aorta, e incluyen: infarto miocárdico, déficit neurológico
reversible, EVC, paraplejia, insuficiencia renal, isquémica intestinal, e
isquemia de brazos o piernas. La mayoría de los paciente se encuentran
hipertensos como reflejo: la presencia de hipotensión tiene mal pronóstico, ya
que demuestra la existencia de taponamiento, rotura de la cavidad pericárdica o
pleura, o compresión de las arterias subclavias, lo que puede aparecer como
ausencia o asimetría de pulso distales en casi 50% de los pacientes.
Otro dato importante en la exploración física es la
presencia de un soplo regurgitaste aórtico que se ausculta a lo largo del borde
paraestenal derecho; este constituye un signo de disección tipo A, ya que se encuentra en 50% de los
casos. La presentación de la disecciones aorticas tipo A por lo general es
insuficiencia cardiaca congestiva asociada a insuficiencia aortica. Entre los
síntomas neurológico más frecuentes se encuentra el sincope asociado a hipo
perfusión cerebral relacionado con compresión de las ramas de la aorta; con
menos frecuencia ocurre EVC con focalización motora o sensitiva. Cuando hay
rotura de la aorta hacia la pleura puede aparecer síndrome mediastinico
superior por compresión de la vena cava superior.
Tratamiento
El propósito del tratamiento médico consiste en aliviar el
dolor, controlar la presión arterial y el proceso de disección. Se recomienda atención
médica en la disección tipo B y tratamiento quirúrgico urgente para la disección
agua tipo A, así como para el resto de las disecciones agudas que no respondan
a la terapéutica médica.
El tratamiento esta encaminado a reducir la presión arterial
media y el inotropismo cardiaco, lo que se logra con el uso de bloqueadores
beta por vía intravenosa, como esmolol o propanolol y vasodilatadores como el
nitroprusiato.
Los pacientes deben ser evaluados continuamente y el examen físico
exige valoración neurológica completa, pulsos periféricos, auscultación cuidadosa
de sonidos cardiacos, de abdomen y de extremidades, así como electrocardiogramas
seriados, volumen urinarios y determinaciones de creatinina sérica. La disección
aortica pone en gran riesgo la vida del paciente, por lo que debe aplicarse en
la unidad.
Se considera como falla al tratamiento médico la incapacidad
para controlar el dolor, la hipertensión descontrolada, la evidencia de avance
en la disección y los signo de rotura
hacia las cavidades, como la presencia de derrame pericárdicos, pleural,
o ambos.
Las metas actuales de tratamiento quirúrgico consisten en prevenir la extensión proximal y distal de la disección y reemplazar la porción de la aorta más propensa a la rotura. El tratamiento de la disección aguda del arco aórtico y de la disección retrograda aguda de la aorta ascendente todavía es controvertido a causa de las dificultades para el reemplazo directo del arco aórtico.
Complicaciones
1- Daños de las ramas aorta
- Arterias renales que generen insuficiencia renal
aguda, hipertensión arterial renovascular sistémica incontrolable, o ambas.
- Arteria coronaria que conducen al infarto miocárdico
- Infarto mesentérico
- Rama del tronco braquiocefálico que a veces
conducen a enfermedad vascular cerebral, seudohipertension según el caso, o
ambos.
2- Rotura de pleura, pericardio (taponamiento) y
cavidad abdominal, así como fistulización a esófago, tráquea, intestino y
estructura vasculares.
3- Insuficiencia aortica: más común en disección
tipo A y puede condicionar insuficiencia cardiaca.
4- infección
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